Fysiologie
De gemiddelde speeksel productie van volwassen bedraagt tot 1000-1500 cc per dag. Hiervan wordt 40-45 % door de glandulae parotis en submandibularis verzorgd, en 5% door de glandula. sublingualis De glandula parotis produceert het meeste speeksel tijdens kauwen, terwijl de glandula submandibularis waarschijnlijk voor een meer continue salivatie zorg draagt en in rust 60-70 % van de speekselproductie verzorgt. Volgens recente inzichten blijkt echter in rust ook een aanzienlijke flow vanuit de glandula parotis (0.15 ml/min) te bestaan, terwijl de flow vanuit de submandibularis en sublingualis 0.32 ml/min bedraagt Parotis sereuze speekselklier, de de submandibularis is gemengd sereus-muceus en de sublingualis overwegend muceus.
Parasympathische prikkeling van de zweetklieren leidt tot secretie , van sereus, speeksel in de parotis in de submandibularis, met speeksel dat waterig is en overwegend elektrolyten bevat, terwijl door sympaticus prikkeling de submandibularis dik slijmerig speeksel met een hoog gehalte aan organische stoffen produceert.
Preganglionaire neuronen van sympathische en parasympathische zenuwstelsel zijn cholinerg, terwijl de postganglionaire neuronen van de parasympathicus cholinerg functioneren.

Voorkomen
Hypersalivatie of saliorrhoe komt bij Morbus Parkinson bij 70-78 %, bij ALS bij 30 % van de gevallen. Verder is het bij cerebral palsy (CP) in 30 % hinderlijk zijns. Waarschijnlijk ontstaat het kwijlen niet zozeer door een toegenomen speeksel productie maar veeleerder door een verminderde slikreflex, gestoorde tong of mondmotoriek. Het speeksel dat zich in de mondholte verzamelt kan leiden tot speekselvloed aan de lippen: anterior drooling of speekselvloed naar de achterste keelholte: posterior drooling. Kwijlen kan tot een aanzienlijke sociale en emotionele handicap leiden, door de onesthetische aanblik en de geur. Tevens kan een extra belasting gevormd worden door de noodzaak tot veelvuldig verschonen van het gelaat en kleding

Terug naar boven

Therapie
Therapie voor hypersalivatie bestond in het verleden uit orale anti-cholinergica of via een patch met scopolamine. Het gebruik hiervan wordt beperkt door de bijwerkingen (orale anti-cholinergica tot 69%). In ernstige gevallen kwam bestraling of chirurgische excisie in aanmerking met als bezwaar de kans op littekenvorming of een te geringe speekselproductie.
Een therapeutisch effect van BtA injecties bij hypersalivatie is inmiddels in een aantal studies aangetoond. De meeste studies zijn open label, zie tabel 1.

De outcome in studies wordt meestal subjectief beoordeeld aan de hand van rating scales die door de patiënt of verzorgers worden ingevuld. Hierbij wordt de ernst (1-5) en de frequentie van kwijlen 1-5) uitgedrukt. Objectievere methodes om speekselproductie te meten bestaan uit, observatie van de patiënt gedurende langere periode door een onderzoeker , periodieke scintigrafie van de klieren, of meer praktisch het bepalen van gewichtstoename van wattenrolletjes die gedurende enkele minuten voor de in de mond worden gehouden.
Aanvankelijk werd meestal de parotis beiderzijds geïnjecteerd op 1-2 locaties per kant. Meeste onderzoekers combineren inmiddels injecties van de submandibularis met de parotis. Jongerius behandelde bij kinderen met CP alleen de submandibularis met tevens goede en lang aanhoudende resultaten.

Terug naar boven

Anatomie en injectie techniek
De glandula parotis kan worden onderverdeeld in een diep en oppervlakkige deel. Voor injectie met BtA is het waarschijnlijk verstandig alleen het oppervlakkige deel aan te prikken omdat bij diepere punctie het risico van beschadiging van de n. facialis of arteria carotis externa aanwezig is. Meestal is de parotis goed te palperen tussen de processus mastoideus en de ramus ascendens van de mandibula. Waarschijnlijk wordt de parotis nauwkeuriger en veiliger aangeprikt onder via echografische lokalisatie. Risico van blind aanprikken zou kunnen zijn beschadiging van de facialis, carotis externa of andere onderliggend de bloedvaten. Er is ook een risico van diffusie naar omringende spieren , zoals de m. masseter, en de pars posterior van de m. digastricus.hetgeen tot slik of kauwstoornissen zou kunnen leiden. Echografisch kan de locatie van de n. facialis tussen het mastoid en de ramus mandibula worden vastgesteld en kan deze vermeden worden. Voor de glandula submandibularis geldt dat deze niet altijd kan worden gepalpeerd. Het betreft een vrij kleine klier met complexe omringende anatomie, ingebed tussen de mandibula, en aan de bovenzijde begrensd door de m. pterygoideus medialis en naar mediaal en inferieur toe door de m mylohyoideus en hyoglossus. en ventraal door het anterieure deel van de m. digastricus. Naar onderen is er contact met de het posterieure deel van m. digastricus. Verder heeft de klier dorsaal contact met de arteria facialis, mediaal van de klier loopt de arteria submentalis. Lateraal loopt de vena facialis oppervlakkig over de klier. Om beschadiging van arteriën , of diffusie naar omringende spieren te voorkomen verdient echografische punctie van deze klier de voorkeur. Hiervoor worden 7.5 tot 12 mHz ECHO transducers gebruikt. Jongerius beschreef een techniek voor punctie van de glandula submandibularis onder echo geleide waarbij met een 25 G echo naald, vanuit ventromediaal langs de longitudinale as van de transducer de klier op 2-3 locaties wordt aangeprikt. Hierbij wordt echografisch de positie van de naald gecontroleerd, waarna er wordt geïnjecteerd met in totaal 1- 1,5 cc vloeistof (15-25 MU Botox ) per kant De echografie biedt tevens een controle op adequate diffusie van de BtA door de klier heen. Op grond van in vitro studies geeft injectie van een volume van 1-1,5 cc per klier een adequate diffusie van vloeistof in de spier. Voor parotis worden meestal 1-3 injecties aanbevolen in de bovenste en onderste pool of 1 injectie in de bulk van de parotis achter de kaakhoek en 1 injectie in het gedeelte dat over de masseter ligt. Voor de submandibularis worden 1-3 injecties per kant aangeraden, een groter aantal injecties geeft wellicht een risico op structurele beschadiging van de klier. Meeste recente studies gebruiken echografie bij de injecties. In 1 studie werd injectie van de l parotis met en zonder echografie vergeleken, hierbij bleek dat injectie onder echografie tot significant sterkere objectieve verbetering leidde, echter ook injecties zonder echografie waren effectief.
)

Terug naar boven

Dosering
Opvallend genoeg zijn alleen data over Botox bekend er zijn geen studies gepubliceerd over de toepassing van Dysport bij hypersalivatie. (tabel 1) Wel moet bedacht worden dat de werkzaamheid van BtA bij Parkinson en ALS nog maar door een beperkt aantal, kleine open studies word ondersteund. Voor de indicatie CP bij kinderen is er nu een groot gecontroleerd onderzoek van Jongerius beschikbaar. Gebruikte doseringen inde literatuur variëren van 10-60 MU Botox voor beide kanten, bij geïsoleerde behandeling van parotis of submandibularis tot 50 MU en bij gecombineerde behandeling tot 60 MU. De verdunning verschilt tussen studies. Volgens de methode van Jongerius wordt totaal 1- 1,5 cc vloeistof ingespoten per zijde waarin opgelost 15-25 MU Botox . Dit bekent een oplossing van 1 ampul Botox 100MU op 4 a 6 cc fysiologisch zout.

Terug naar boven

Effecten
Van BtA injecties in de glandula submandibularis zijn nog geen complicaties gemeld. Er is een geval gemeld van bij een patiënt met ALS met een kaakluxatie na BtA injecties in de parotis Waarschijnlijk is hierbij door diffusie of verkeerd aanprikken, een parese van de masseter ontstaan Wellicht is het risico op parese van omringende bulbaire spieren bij ALS door BtA hoger, en lijkt het raadzaam bij deze indicatie strikt onder echografie te injecteren met ee zo laag mogelijke dosis .
Lichtere bijwerkingen van BtA behandeling van speekselklieren variëren van geen in de meeste series tot 5%; sporadisch griepachtige verschijnselen, lichte droge mond. lichte slikstoornissen
Een eerste respons is na 1-4 dagen merkbaar, het sterkste effect is zichtbaar bij 1-2 weken. Het therapeutische effect houdt aan tot 7-8 weken met daarna een geleidelijke stijging van speekselproductie naar 16 weken . Een studie vond na Botox injecties quantitatief een gemiddelde afname in speekselflow voor de submandibularis van 42,4 %.

Terug naar boven

Richtlijnen voor de praktijk
Naar onze ervaring en die van experts kan voor behandeling van hypersalivatie bij Parkinson en ALS begonnen worden met injecties van de parotis . Hierbij is het gebruik van echografie in eerste aanleg niet strikt noodzakelijk. Is de echografie niet makkelijk beschikbaar dan kan injectie zonder echografie op een veilige manier tot acceptabele resultaten leiden. Als de parotis palpabel is tussen de kaakhoek en het mastoid, dan kan voorzichtig met een lage dosis (10-20 MU Botox per kant, in oplossing van 100 MU Botox per 2 of 4 cc NaCl 0,9%) met een fijne weinig traumatische 30 G naald, de parotis op 3-4 locaties oppervlakkig geïnjecteerd worden. Wij gebruiken hiervoor een fijne 30 g EMG BtA injectienaald. Hierdoor kan gecontroleerd worden dat er geen onbedoelde injecties in spierweefsel (i.e.) masseter worden geplaatst. Dus hierbij wordt het EMG juist gebruikt om te voorkomen dat BtA in de spieren terecht komt. Bij een oppervlakkige prik techniek en gebruik van een fijne naald, is er weinig kans op beschadiging van grote vaat- of zenuwstructuren. Bij onvoldoende resultaat kan in tweede aanleg de behandeling met een iets hogere dosering worden herhaald. Deze methode wordt ook aanbevolen in het Handboek van Moore en Naumann, deze auteurs beschrijven als enige een therapeutisch effect van Dysport na injectie van 40-60 MU Dysport per in de Parotis, oplossing 500 MU per 22 NaCl 0,9 % Op pragmatische gronden is het raadzaam bij de behandeling van ALS patiënten met salivatie een zo laag mogelijke dosis (bv 10 MU Botox per kant) te kiezen. Bij onvoldoende resultaat kan in tweede aanleg de glandula submandibularis en eventueel parotis onder echografie worden geïnjecteerd. Hiervoor is wel enige ervaring vereist.

Terug naar boven