Behandeling hyperhidrosis (extreem zweten) met Botuline Toxine. [Door DLJ Tavy, Neuroloog]

Extreem of overmatig zweten is een aandoening die zeer lastig en onaangenaam is. In veel gevallen leidt hyperhidrosis tot een aanzienlijke sociale handicap.

Wat is Hyperhidrosis?
Het gaat hier om teveel, aanvalsgewijs of continue zweten, vooral van de oksels of van de handpalmen of van voetzolen. De klachten ontstaan meestal vanaf 10-20 jarige leeftijd en houden dan meestal tientallen jaren aan. Bij sommige mensen is Hyperhidrosis echter vrijwel vanaf de geboorte aanwezig. Er is zoveel zweetproductie dat men vrijwel de hele dag nat is. Dit kan leiden tot problemen met de kleding, of met werken bv schrijven of vasthouden van gereedschap als de handpalmen zijn aangedaan. Men spreekt van hyperhidrosis als het dagelijks leven van iemand er zo sterk door beïnvloed wordt dat die sociaal of op in het werk hierdoor wordt belemmerd. Soms wordt het zweten verergerd door lichamelijke inspanning, mentale concentratie, nervositeit of een warme temperatuur. Maar ook zonder deze prikkels is er vaak al een constante hinderlijke zweet produktie. Door concentratie, spanning of rust kan het zweten tijdelijk ook geheel stoppen.
Wat is de oorzaak van hyperhidrosis?

De oorzaak is niet bekend, maar het is vrijwel zeker dat het om een lichamelijke aandoening gaat. Vroeger werd wel gedacht dat het een psychische oorzaak zou hebben, maar psychologisch onderzoek laat bij deze mensen geen psychische factoren zien. Waarschijnlijk ontstaat de prikkel om te gaan zweten in de hersenen, in de hypothalamus, en betreft het een erfelijke bepaalde aanleg voor deze aandoening. Bij 30-50 % van de patienten komt het inderdaad in de familie voor. Er is echter geen sprake van een hersen of zenuwziekte, meestal betreft het verder gezonde jonge volwassenen. Veelal ontstaan de klachten voor het eerst tijdens het begin van de puberteit. Het zweten wordt vaak erger door spanningen, emoties, maar ook aandacht of mentale activiteit. Minder vaak wordt de hyperhidrosis erger bij warmere temperaturen of door fysieke inspanning. Over het algemeen treedt het zweten echter dagelijks vanzelf op en gaat het continue door.

Terug naar boven

Hoe vaak komt hyperhidrosis voor?
De incidentie of mate van voorkomen is niet precies bekend. Studies in de VS schatten 1 op de 2000, ook wordt wel gesuggereerd 0,5 % van de bevolking. In Nederland zou het om 7500 patienten kunnen gaan. Het zou kunnen dat er meer mensen zijn met hyperhidrosis, maar dat deze zich niet melden voor behandeling omdat in het verleden goede therapeutische mogelijkheden ontbraken. In de VS zijn er klinieken die zich specialiseren in de behandeling van hyperhidrosis, ook terug te vinden op internet bijvoorbeeld bij : www. sweaty- palms.com. Inmiddels in Nederland ook bv www.botucare.nl, een initiatief van de neurologen van onze afdeling.

Terug naar boven

Normaal zweten
Er zijn 2 soorten zweetkliertjes: apocriene zweetklieren die uitmonden op een haar follikel, deze klieren geven vooral reuksecretie. De eccriene zweetkliertjes komen direct op de huid uit. Deze kliertjes liggen in de huid en monden via een afvoerbuis direct op de huid uit. De eccriene kliertjes zijn betrokken bij de thermoregulatie en deze scheiden dus het echte zweet vocht af. Alleen bij apen en mensen worden eccriene klieren ook in de behaarde huid gevonden, dus evolutionair zijn deze nog nieuw. De zenuwvoorziening van de eccriene klier vindt plaats door vezels van het sympatische zenuwstelsel. Deze zenuwen geven hun prikkels over op de zweetklier via een neurotransmitter, boodschapper, het acetylcholine. De eccriene zweetklieren op de palmen en zolen hebben een functie voor de thermoregulatie maar ook voor een betere grip. Het aantal zweetklieren varieert van 120 per cm2 tot maximaal 620 per cm2 op de voetzool. Over het gehele lichaam gaat het om een totaal van 2-5 miljoen.

Terug naar boven

Primaire Hyperhidrosis
Dit is de vorm waar geen ziekte als oorzaak aan te tonen is, het betreft meestal verder gezonde mensen. Deze zg. ideopathische (= geen oorzaak te vinden) hyperhidrosis is meestal gelokaliseerd in of alleen in de oksels of in de handpalmen of voetzolen of een combinatie van handpalmen en voetzolen. De patienten die zich bij ons melden zijn meestal behoorlijk gehandicapt door dit probleem. Ze verschonen dagelijks vele malen hun kleding of dragen veel lagen over elkaar om het zweten te verbergen. Op het werk of op school geeft het problemen bijv met schrijven. Ze durven geen handen te schudden. Bij sommigen gutst het zweet in straaltjes van de handen en ontstaan echte plasjes zweet op de grond. Meestal beheerst het zweten het dagelijkse leven. Een definitie van hyperhidrosis kan dan ook zijn dat er sprake is van zoveel zweten dat de kwaliteit van het dagelijks leven hier nadelig door wordt beïnvloedt.

Terug naar boven

Therapie
Vroeger werd wel gepoogd enige verlichting te bewerkstelligen met aanbrengen op de huid van bepaalde vloeistoffen zoals alcohol, of smeersels op basis van aluminiumzout. Dit geeft echter nauwelijks effect. Een mogelijkheid is het electrisch in laten werken (iontophorese) op de huid van gewoon kraanwater of bepaalde medicijnen. Dit helpt soms, vooral bij lichtere gevallen. Maar het is een therapie die vaak herhaald moet worden en steeds in het ziekenhuis. Recent is er ook apparatuur beschikbaar gekomen die thuis toegepast kan worden. Voor ernstige gevallen is deze therapie echter niet toerijkend. Veel ingrijpender zijn chirurgische technieken zoals thoracale sympathectomie. Hier worden enkele zenuwknooppunten (ganglia) vernietigd. De resultaten zijn redelijk met een sterke afname van het zweten bij 60-80% van de patienten . Er is wel een aanzienlijk risico op complicaties of bijwerkingen zoals post-operatieve zenuwpijn; sympathische pijnen een veel voorkomende complicatie is het ontstaan van hyperhidrosis of de buik of romp, waarschijnlijk als compensatie voor het uitschakelen van de behandelde gebieden. Ook kan de huidlaag met de zweetklieren operatief worden uitgesneden; micro liposuctie. Deze operatie kan echter vervelende bijwerkingen hebben, ook groeien er vaak nieuwe zweetklieren uit na de operatie, zodat het effect matig is. Deze chirurgische technieken worden in Nederland niet veel gebruikt voor hyperhidrosis.

Terug naar boven

Bij injectie in de huid wordt de behandelde huid droog en kan er geen zweet meer geproduceerd worden. De blokkade met Botox beschadigt geen zenuwen of klieren, het lijdt slechts tot een tijdelijk effect, een tijdelijke blokkade. Vanuit de geblokkeerde zenuw gaan nieuwe takjes naar de spier of klier uitgroeien en hierdoor onstaat nieuwe zenuwprikkel overdracht met een herstel van functie. Dit gebeurt meestal 2- 3 maanden na de toediening. Botox heeft dus 2-3 maanden effect. Uit studies blijkt dat na injecties in de huid met Botox, bij gezonde proefpersonen het zweten ophoudt. Bij patienten met hyperhidrosis van de oksel of van de handpalmen is ook gebleken dat Botox ingespoten in de huid een sterke vermindering van zweten bewerkstelligt.

Er zijn patienten die helemaal droog worden, of nog maar slechts licht zweten. Dit sterk gunstige effect houdt 3-6 maanden aan. Hiermee lijkt het erop dat de meeste patienten met hyperhidrosis goed te behandelen zijn. Omdat de apocriene zweetklieren niet via acetylcholine werken worden deze niet geremd, zodat soms nog enige zweetsecretie overblijft ook kan de geur hetzelfde blijven. De meeste patienten gaan er echter door de Botox therapie enorm op vooruit. Als na een aantal maanden het effect van de Botox afneemt dan kunnen de injecties eenvoudig worden herhaald.

Terug naar boven

Hoe gaat de behandeling in zijn werk?
Voor een goed effect moet de Botox zoveel mogelijk over de huid worden verdeeld. Eerst wordt het botox eiwit opgelost in water, ongeveer 4 cc. Dan wordt het medicijn via een dun naaldje in de huid ingebracht, per plaats wordt enkele tiende cc ingebracht. Per kant bijvoorbeeld per oksel worden ongeveer 20-30 plaatsen geïnjecteerd. Op de handpalmen of voetzolen worden per kant 50 injecties ingebracht, heel oppervlakkig met een minuscuul dunne naald. Toch kan dit heel pijnlijk zijn. Daarom wordt de hand of voet plaatselijk verdoofd met een injectie bij de pols of enkel. Injecties in de oksel zijn iets minder pijnlijk, maar omdat een groot aantal injecties de beste resultaten geeft wordt hierbij ook de huid verdoofd, maar nu via een verdovende crème die op de huid wordt aangebracht. Hierna worden de injecties nauwelijks gevoeld. Toediening duurt 10-15 minuten en gebeurt poliklinisch.

De ernst van het zweten wordt in kaart gebracht met een jodiumproef, hierbij wordt jodium op de huid gesmeerd, en vervolgens wordt hierop zetmeel poeder aangebracht. Na 5 minuten wordt gekeken; de vochtige zweetgebieden kleuren blauw tot zwart aan, afhankelijk van de hoeveelheid zweet (zie figuur). Op de figuur is een foto zichtbaar van een patient met hyperhidrosis, met zeer sterke zweetsecrectie. Goed is te zien dat het zweten niet overal even sterk is. Aan de hand van deze proef worden de injecties Botuline in de huid gegeven. Het effect van Botox begint na 1-3 dagen. Bij 2 weken is het effect maximaal. Het zweten is dan vrijwel gestopt, en de huid is continue droog waar geïnjecteerd is (anhidrosis).

[Jodiumproef links oksle voor behandeling, rechts 2 weken na behandeling geen zweetreactie meer aanwezig.]

Soms wordt de huid dan nog eens gecontroleerd met een jodiumproef (zie figuur). Een enkele maal resteren dan nog enkele gebiedjes met enige zweet produktie. Deze kunnen nogmaals met Botox worden geïnjecteerd en dan is de huid enkele maanden droog. Er wordt nog wel zweet geproduceerd in de niet behandelde huidgebieden en dit is meer dan voldoende voor de thermoregulatie van het lichaam. De gunstige werking van Botox op het zweten is ongeveer 3-6 maanden. Als de blokkade van de zweetklieren weer verdwijnt komt de zweetsecretie geleidelijk weer terug. De injecties kunnen dan weer herhaald worden. Voor zover bekend zijn er geen risico's of bijwerkingen van huidinjecties met Botox. Botuline wordt in de neurologie al 15 jaar gebruikt voor bewegingsstoornissen en spasticiteit en vaak in hogere doses dan bij hyperhidrosis, ook hier zijn gevonden. Een behandeling kan worden overwogen na verwijzing via uw huisarts naar een neuroloog of dermatoloog (zie afspraken).

Terug naar boven

Techniek van toedienen van botuline injecties
Voor behandeling van spasticiteit of dystonie wordt botox in een aantal spieren geinjecteerd. Dit betreft een prik met een dunne naald, waarna de Botox opgelost in water wordt geïnjecteerd. Voor een goed effect moet de Botox zoveel mogelijk over de spieren worden verdeeld. Dit betekent soms per spier meerdere injecties. In de praktijk zijn per behandeling 3-5 prikken nodig. Dit is slechts licht pijnlijk. De behandeling duurt 10-15 minuten en gebeurt poliklinisch. Soms wordt tijdens de behandeling de spieractiviteit gemeten via de naald die is aangesloten op een electromyografie toestel. Zo kan de arts de juiste spier vinden en gebieden op zoeken met veel extra activiteit.

Bij de therapie voor zweten wordt eerst de huid verdoofd. In de oksels en andere plaatsen zoals liezen gaat dit via een verdovende crème (EMLA) die 1 1/2 uur moet inwerken. De huid van de hand is moeilijker met crème te verdoven. Hier wordt een lokale verdoving via injecties bij de pols bewerkstelligd. Bij kinderen wordt de ingreep wel via een lichte en korte narcose gedaan. Ook na deze behandeling kan de patient weer direct naar huis.

Terug naar boven

Wordt Botox vergoed?
Botox is in Nederland geregistreerd als medicijn en valt onder het GVS. Bij behandeling in het ziekenhuis of op de polikliniek wordt de behandeling via het ziekenhuis budget betaald. De kosten van botuline zijn hoog. Een ampul kost €270,-, een enkele behandeling voor hyperhidrosis kost ongeveer
€ 500- 900,- Gezien deze hoge kosten zal lang niet elk ziekenhuis deze behandeling aanbieden. De behandeling kan eventueel pas worden uitgevoerd na beoordeling door een neuroloog of dermatoloog. In ons ziekenhuis zijn op dit moment al zoveel patienten met hyperhidrosis onder behandeling dat er geen nieuwe patienten kunnen worden aangenomen. Het ziekenhuisbudget laat dit helaas niet toe. Wel zijn behandelingen mogelijk in de privé-sector, maart doorgaans zult u de behandeling dan zelf moeten betalen.

DLJ Tavy, neuroloog

E-mail naar de auteur