Meningitis
Verschijnselen: koorts, hoofdpijn, misselijk, braken, nekstijfheid, veranderd bewustzijn en fotofobie. Bij oudere mensen, immuno-suppressiva (corticosteroiden) en reeds antibiotisch behandelde patient is het beeld vaak niet acuut. Vraag bij het afnemen van de anamnese o.a. naar:

Neurologisch onderzoek
Meningisme: bij ouderen is nekstijfheid soms moeizaam te onderscheiden van een stijve arthrotische nek. Indien mogelijk de patiënt verzoeken zelf de kin op de borst te drukken (motore apraxie of onbegrip geeft nogal eens Gegenhalten. Bij een arthrotische nek is de rotatie van het hoofd ook min of meer beperkt. Bij comateuze patienten kan de nekstijfheid verdwenen zijn; Bij papiloedeem en/of focale neurologische symptomen eerst een CT-scan laten maken. Indien CT-scan geen tekenen van intracraniële drukverhoging toont, danwel voldoende ruimte rond stam aanwezig is, lumbaal punctie verrichten. Bij antistolling deze eerst couperen! Differentiaaldiagnose meningitis:
Basale meningitis (TBC);
Abces;
Subduraal empyeem;
Schimmelinfectie;
Sinustrombose;
Subarachnoïdale bloeding.

Liquoronderzoek
Let op helderheid, kleur en druk in cm H2O. Neem tenminste 2 buizen af met 3 ml liquor per buis en 2 met tenminste 1 ml (1 voor virusserologie, 1 spijtbuis). Tijdens diensturen liquor vanuit buisje met 3 ml deels enten op bloedkweekflesje met rode dop en vervolgens in broedstoof plaatsen. Klein beetje laten zitten voor grampreparaat. Buisje met 3 ml liquor: celtelling, totaal eiwit en glucosebepaling naar CKCL. Buis voor virusdiagnostiek (altijd!). 1 ml. Extra reserve buis (voor evt. TBC-kweek of ander onderzoek) = spijtbuis. Dienstdoende bacterioloog informeren, overleg over Grampreparaat. Bij HIV-positieve patiënten wordt kleuring op cryptococcus verricht. Voor de niet-bacteriële diagnostiek ook een buis stolbloed afnemen en deze tezamen met de buis liquor en een roze aanvraagformulier inleveren op de afdeling sero- logie, die verzending naar het Virologisch Laborato-rium van de GG en GD te Rotterdam regelt. Bij liquorafname in diensturen liquor voor serologie in koelkast bewaren. X-foto?s: Indien geen reden voor het verrichten van een CT-scan dan schedelopnames (Petrosa en sinussen) laten maken (infectiebron?) en een X-thorax. Bloedafname: Volledig bloedbeeld + BSE, nierfunctie, electrolyten en glucose. Bloedkweek. Stolbuis voor serologisch onderzoek (altijd).

Tabel 8.1: Liquorbevindingen bij verdenking op meningitis.

	Purulente meningitis	Virale meningitis	TBC
aspect	troebel	licht troebel	licht troebel
cellen	>1000/3 cellen	> 1000/3 cellen	100-1000/3
	m.n. granulocyten	overwegend lymfo- en monocyten)
eiwit	verhoogd	normaal	verhoogd
glucose	verlaagd	normaal	soms verlaagd

Heldere, kleurloze liquor sluit een bacteriële infectie niet uit! Dit kan met name voorkomen bij tevoren gebruikte antibiotica!
Wanneer patiënt immunosuppressiva gebruikt of kort tevoren antibiotica heeft gekregen kan een purulente meningitis zich presenteren met een liquorbeeld van een specifieke of virale meningitis. Daarnaast kan het liquorbeeld in een vroeg stadium van de infectie ook een niet-representatief beeld geven. Met de nu verkregen gegevens kan een voorlopige diagnose worden gesteld: meningitis/encephalitis: bacterieel of niet-bacterieel.

Terug naar boven

Behandeling bacteriële meningitis
Met de behandeling van een acute meningitis dient zo snel mogelijk begonnen te worden. Zo lang de verwekker nog onbekend is, geve men bij purulente meningitis:
Patiënt jonger dan 15 jaar: Ceftriaxon (Rocephin®) 100 mg/kg/dag i.v. in 2 doses, maximaal 4 gram per dag; tevens corticosteroiden toedienen i.o.m. bacterioloog en kinderarts.
Patiënt ouder dan 15 jaar: penicilline G 2 miljoen E 6 dd intraveneus gedurende 10 dagen en gedurende de eerste 48 uur: ceftriaxon 2000 mg, 2dd1 intraveneus.
Na trauma of neurochirurgische ingreep: flucloxacilline 2000 mg 6 dd intraveneus en Ceftriaxon 2000 mg 2 dd 1 intraveneus.
Duur antibiotische therapie: minstens 10 dagen, waarbij 5 dagen de temperatuur beneden de 38 ºC en de patiënt klinisch goed is. Zolang intraveneuze behandeling plaatsvindt worden dagelijks Hb. leucocyten, BSE, nierfuncties en de electrolyten gecontroleerd, cave SIADH! N.B. In alle gevallen geldt: zo mogelijk voor instelling van behandeling overleg met de bacterioloog en therapie bij stellen op geleide van Grampreparaat of kweek. Tijdens diensturen is de bacterioloog ook bereikbaar voor nader overleg. Indien de mogelijkheid van een focus op K.N.O.-gebied wordt overwogen, dient de K.N.O.-arts z.s.m. te worden geconsulteerd. Bij verdenking op foci elders in het lichaam (bacteriële endocarditis, sepsis) overleg met het betreffende specialisme.

Terug naar boven

Behandeling banale virale meningitis
De banale virale meningitis heeft onbehandeld een gunstige prognose, en wordt meestal veroorzaakt door ECHO of Coxsackie virussen. De behandeling is ondersteunend. Eventueel na 10 dagen 2e serum- en liquormonster inzenden. Opmerking: Het CSF-profiel kan in een vroeg stadium het beeld van een polynucleaire celreactie geven (CAVE verwarring bacteriële meningitis!). Bij twijfel de lumbaalpunctie binnen 24 uur herhalen.

Meningo-encephalitis met focale neurologische symptomatologie
Differentiaaldiagnose:

(Meningo)-encephalitis kan veroorzaakt worden door vele virussen en parasieten. Zeer belangrijk en redelijk goed behandelbaar zijn die, die veroorzaakt worden door herpes simplex type I (en II) en herpes zoster. Bij herpes simplex-infectie kan de CT-scan (verricht i.v.m. de focale uitvalsverschijnselen) hypodense gebieden tonen, meestal uni- of bitemporaal. In een vroeg stadium kan dit nog ontbreken. In dat geval een spoed-EEG laten maken. Hierbij kunnen focale, tamelijk specifieke kenmerken gezien worden. Diagnose kan met grote zekerheid gesteld worden met PCR.

Therapie
Herpes meningito-encephalitis
Zo snel mogelijk starten met Acyclovir®, dosering 3 dd 10 mg/kg lichaamsgewicht, inloopsnelheid 8 uur per dosis (!) op een intraveneuze lijn (elleboogsvene of groter!), gedurende 10 dagen. Cave nierfunctiestoornissen! Indien nierfunctiestoornis lagere dosis.

Herpes zoster
Meestal herkenbaar aan erupties op de huid/inwendige gehoorgang. Behandeling identiek aan HSV-infectie.

Terug naar boven