AJ Maatkamp
TCAM van Woerkom
29-03-2007

Klinische Beelden

Radiculopathie

1. Dermatomeer uitstralende pijn, vaak toenemend bij hoesten, niezen en persen, bewegen en belasten
2. Doof gevoel, tintelingen, branderige dysaesthesie of krampen in het uitstralingsgebied
3. Motorische uitvalsverschijnselen
4. Reflexvermindering

Neurogene claudicatie

1. Pijnklachten met dermatomere distributie
2. Motorische en/of sensibele uitvalsverschijnselen in één of beide benen
3. Houdingsafhankelijk; treden op in lumbale lordose (lopen, in staande houding), en verminderen of verdwijnen met afname van lordose (voorover gebogen staan, hurken of zitten)

Conus/cauda-syndroom

• Enkel- of dubbelzijdige motore en/of sensibele uitval van meer dan één segment vanaf S1
• Meestal ook urineretentie
• Urineretentie als afzonderlijk symptoom niet voldoende voor diagnose cauda-syndroom
  

Terug naar boven

Etiologie

• Discushernia: wortelcompressie, ontsteking van zenuwwortel door ontstekingsmediatoren uit discusweefsel
• Vernauwing van het wervel- en/of wortelkanaal: degeneratieve of traumatische veranderingen van het steunweefsel van de wervelkolom (spondylartrose, facetgewrichthypertrofie, verdikking ligamentum flavum)
• Overig: epidurale processen (hematomen, metastasen en abcessen), infecties, discitis, meningitis carcinomatosa, diabetes mellitus en anderen
  

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij uitstek een klinische diagnose waarbij neurologisch onderzoek met name dient om de tijdens de anamnese opgestelde hypothese te bevestigen. Lichamelijk onderzoek draagt niet veel bij aan diagnostische acuratesse: Vroomen et al (2002) toont dat de sensitiviteit van een positieve anamnese toeneemt van 78% naar 81% met positieve bevindingen bij neurologisch onderzoek, de specificiteit van 48% naar 53%

Anamnese:

• pijn in het been
• uitstralingspatroon volgens herkenbaar dermatoom
• toenemend bij drukverhogende momenten sterk verdacht zijn voor wortelcompressie

Neurologisch onderzoek:

• parese
• sensibiliteitsstoornissen
• afwezige reflexen
• proef van Lasègue (sensitiviteit 64%, specificiteit 57%)

Lichamelijk onderzoek:

• vorm en beweeglijkheid van lumbale wervelkolom
• lokale drukpijn of asdrukpijn
• hypertonie van paravertebrale musculatuur
• vaatstatus abdomen en onderbenen
  

Terug naar boven

Aanvullend onderzoek

Beeldvormende diagnostiek

MRI-LSWK onderzoek van eerste keuze:

• kan aan- of afwezigheid van discushernia in 76-96% juist voorspellen
• bij asymptomatische patienten wordt bij 36% discushernia gevonden

CT en caudografie worden in Nederland vrijwel niet verricht.
X-LSWK vooral om andere aandoeningen uit te sluiten, zoals een metastase of discitis, en bij een microtube

Neurofysiologische diagnostiek

Kan aanvullende informatie verschaffen over lokalisatie en ernst van wortelbeschadiging

• Adequaat uitgevoerd naald-EMG is de meest sensitieve test voor diagnostiek bij het lumbosacrale radiculaire syndroom (sensitiviteit rond 65%)
• Aanvullende diagnostische waarde van 'late responsen' (H- en T-reflexen, F-responsen) tussen 0 en 30%
• 'Evoked potentials' geven zelden meer inzicht in diagnostische twijfelgevallen

Laboratoriumonderzoek

Alleen op indicatie (bij verdenking op discitis, Kahler etc.)

Terug naar boven

Behandeling

Non-invasieve therapie
Geneest vaak vanzelf:

• na 6-8 weken bij 75-80% de ernst van de klachten afgenomen
• na 3-4 maanden verbeteren de klachten bij nog eens de helft van de patienten

Derhalve in eerste instantie conservatief, middels adequate pijnstilling
Fysiotherapie en bedrust hebben geen bijdragende invloed op het beloop.

Pijnschema:
1 Paracetamol 4dd 1000mg
2 Diclofenac 3-4dd 50mg (NB maagbescherming)
3 Tramadol 3-4dd 50-100mg of MS Contin 2dd 5-10mg (NB laxeren)
eventueel diazepam 2-5mg

Terug naar boven

Invasieve therapie

• Operatieve therapie en microchirurgie op juiste indicatie leiden tot sneller verdwijnen van de radiculaire klachten en verschijnselen
• Op langere termijn (na 4-10 jaar) resultaten conservatieve- en invasieve therapie gelijk
• Na 1 jaar geopereerde patiënten veel beter de conservatieve groep (90% van geopereerden versus 60% van conservatief behandelden als 'redelijk of goed' geclassificeerd)
• De consensus 1995 en het gezondheidsraadrapport 1999 geven aan dat na 6-8 weken een verandering van beleid, in dit geval opereren, moet worden overwogen

Belangrijkste indicaties invasieve therapie:

• hevige radiculaire pijn
• ernstige parese
• cauda equina-syndroom

Cauda-syndroom is een absolute indicatie voor spoed operatie:

• prognose van herstel afhankelijk van snelheid van ontstaan en mate van uitval
• gezien ongunstige prognose snelle diagnostiek en operatieve decompressie nodig