E.E. van ’t Riet
R.W.M. Keunen
Leiden, 21-5-2007

Etiologie en incidentie
Het betreft een bloeding in de subarachnoidale ruimte, bij 85% ten gevolge van een ruptuur van een intracranieel sacculair aneurysma, in 10% van de gevallen betreft het een (non-aneurysmatische) perimesencephale bloeding, bij 5% is er sprake van een andere oorzaak (zoals een arteriële dissectie). De incidentie is 6-7 per 100.000 persoon-jaren. Dertig procent van de patiënten die overleven heeft matige tot ernstige handicaps en 50% overlijdt aan de gevolgen van de bloeding, waarbij er een trend is naar verbetering van de overleving.

Terug naar boven

Anamnese en neurologisch onderzoek
Per acuut ontstane hevige hoofdpijn is het kernsymptoom, eventueel gepaard gaand met bewustzijnsdaling, insult, misselijkheid, braken, neurologische uitval en nekstijfheid. Soms wordt dit voorafgegaan (in de weken ervoor) door zogenaamde “warning leaks” (eerdere episoden met peracute hevige hoofdpijn). Het beeld kan zich overigens ook presenteren als een acute verwardheidstoestand, meningitis-achtig beeld, contusio cerebri (val door bloeding) of "coma e.c.i." . Bij neurologisch onderzoek zijn er geen specifieke bevindingen die de diagnose bevestigen; wel duidt een een complete of partiele oculomotorius uitval op een aneurysma van de a. communicans posterior en worden bij fundoscopie intra-oculaire (subhyaloide) bloedingen gevonden bij 1 van de 7 patiënten met een geruptureerd aneurysma. Systemische verschijnselen die geassocieerd kunnen zijn met een SAB in de acute fase zijn (ernstige) hypertensie, hypoxie (neurogeen longoedeem komt bij 10% voor; zelden voorkomend bij normaal bewustzijn) en ECG afwijkingen (bij 3% is er zelfs sprake van een hartstilstand bij het begin van de bloeding).

Terug naar boven

Aanvullende diagnostiek
- CT cerebrum/CT angio
Verrichten zsm na binnenkomst. Bij 3 % van de patiënten die zich binnen 12 uur op de SEH presenteren met een SAB is geen subarachnoidaal bloed op de scan zichtbaar. De kans op een negatieve scan neemt toe naarmate er meer tijd verstreken is na de bloeding. NB de sensitiviteit van de CT voor het aantonen van subarachnoidaal bloed neemt na enkele dagen af; MRI wordt dan eerste keus.

- LP
Minimaal 12 uur na het acute moment bij negatieve CT cerebrum, zodat  hemoglobine afbraak producten opgespoord kunnen worden (en daardoor gedifferentieerd kan worden tussen een traumatische punctie en een doorgemaakte SAB). Liquor dient gelijk na de LP te worden afgedraaid voor de spectofotometrische bepaling van bilirubine. Indien de LP binnen 3 dagen na de ictus uitgevoerd wordt en bij celtelling geen erytrocyten gezien worden is een SAB uitgesloten en hoeft er geen spectofotometrische bepaling gedaan te worden.

NB Drukmeting bij LP is van belang ivm DD sinustrombose bij normale scan en LP.

- Verder aanvullend onderzoek
 ECG, X-thorax, bloedbeeld, nierfunctie, electrolyten, INR.

Terug naar boven

Behandeling
Bij aangetoonde SAB zsm overplaatsing naar neurochirurgisch centrum waar het aneurysma gecoiled (voorkeursbehandeling indien mogelijk) of geclipt kan worden. Uitzondering: perimesencephale bloeding zonder aangetoond aneurysma. Dichtstbijzijnde centra zijn: MC Haaglanden, LUMC, Erasmus MC en Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Opname op IC of neuro-care afdeling; afhankelijk van protocol betreffende ziekenhuis.

• Bedrust, ECG en bloeddruk bewaking
• 3 liter NaCl 0,9% infuus per 24 uur (ZN aanpassen bij risico op decompensatio cordis), vochtbalans
• Nimodipine 6 dd 60 mg per os, dit verdient de voorkeur boven iv toediening (1 mg/uur gedurende eerste 2 uur, daarna 2 mg per uur indien geen bloeddrukdaling optreedt) ivm risico op bloeddrukdaling. (wordt 3 weken gecontinueerd)
• Paracetamol 4 dd 1 gr supp en ZN morfine 6 dd 5-10 mg im
• Primperan iv 6 dd 10 mg ZN
• Dagelijks controle ureum, kreatinine, natrium, kalium, urine natrium 2x per week
• TED kousen ter preventie DVT
• CAD
• Dagelijks TCD  (voor het opsporen van vasospasmen)

De complicaties zoals die zich na een SAB kunnen voordoen zijn:

• recidiveren van de bloeding (bij 2-4% binnen 24 uur en 15-20% binnen 2 weken)
• vasospasme met als mogelijk gevolg cerebrale ischemie
• hydrocephalus (optredend bij 15-20%)
• cerebral salt wasting of SIADH
• ECG-afwijkingen en hartfalen
• neurogeen longoedeem
• insulten.

Bij neurologische achteruitgang, die niet heel duidelijk het gevolg is van een interne deterioratie dient een nieuwe CT-cerebrum te worden gemaakt (DD hydrocephalus/ recidief bloeding/cerebrale ischemie).
NB Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat statines het risico op vasospasmen verminderen, op dit moment worden deze middelen echter nog niet toegepast bij de behandeling van SAB.

Terug naar boven

Adviezen mbt screening
Screening middels MRA, te herhalen om de 5 jaar, wordt geadviseerd voor mensen met twee eerste graads familieleden met intracraniele aneurysma’s en voor patiënten met autosomaal dominante cystenieren. Het advies is om geen familieleden te screenen bij een sporadische SAB.