Inleiding
Definitie van beroerte: plots optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. Deze definitie is gemodificeerd t.o.v. de door de WHO opgestelde. Deze nam ook een tijdsfactor van 24 uur op, waardoor een stoornis zoals bovenbeschreven die binnen 24 uur herstelde geen beroerte maar een transient ischemic attack" (TIA) genoemd werd. In feite duren de meeste TIA's korter dan 0.5 uur. Ten grondslag aan een TIA liggen dezelfde oorzaken als voor een beroerte. Tevens zijn de diagnostiek en secundaire preventie gelijk. De arbitraire grens van 24 uur leidde in het verleden verder tot de ongewenste ``bijwerking'' dat er vaak werd afgewacht waarbij de mogelijkheid tot vroegtijdige interventie werd weggenomen. Aan het begrip beroerte wordt de voorkeur gegeven boven cerebrovasculair accident (CVA) aangezien dit laatste teveel een medische diagnose impliceert wat geenszins het geval is. Beroerte geeft meer dan het begrip CVA aan dat de diagnose nog gesteld moet worden. Om tot een uiteindelijke diagnose met eventuele therapie te komen van een beroerte is classificatie noodzakelijk. Bij de classificatie van beroerte zijn met name 1. de aard (ischemisch, bloedig), 2. de lokalisatie (stroomgebied) en 3. de pathogenese van belang.

Terug naar boven

Anamnese en lichamelijk onderzoek
In het acute stadium noodzakelijk om vast te stellen dat er inderdaad sprake is van een beroerte. Tevens wordt aandacht besteed aan de vitale functies. Het bewustzijn wordt beoordeeld middels de Glasgow Coma Score (GCS) en bewaakt. In de anamnese zal naast de speciële anamnese vasculaire risicofactoren en voorgeschiedenis moeten worden uitgevraagd en reeds eerder verrichte diagnostiek en therapie.

Terug naar boven

Vasculaire Voorgeschiedenis
Vraag naar de relevante vasculaire voorgeschiedenis maak onderscheid in vasculaire risicofactoren en vasculaire orgaanschade. Suggesties staan in de Tabellen 2.1 en 2.2.

Tabel 2.1: Risikofactoren m.b.t. ontwikkelen van een beroerte.

Bewezen	Zeer waarschijnlijk
leeftijd	orale anticonceptiva
geslacht	dieet
roken	adipositas
alcoholgebruik	beperkte lichamelijke activiteit
hypertensie
diabetes
hypercholesterolemie; hyperlipidemie
migraine met aura
vasculair belaste familieanamnese

Tabel 2.2: Relevante vasculaire orgaanschade bij patiënten met een beroerte/TIA.

1. Cerebraal:	ischemie in retinale (amaurosis fugax), carotis of vertebrobasilaire stroomgebied en/of carotis endarteriëctomie (CEA) of extracraniële-intracraniële bypass procedures
2. Cardiaal:	congenitale hartdefecten, ritmestoornissen, myocardinfarcten, angina pectoris en/of cardiale revascularisatieprocedures
3. Aorta-iliacaal:	claudicatieklachten, potentie-stoornissen, broekprothese-operaties, endovasculaire stent plaatsingen en/of aorta-iliacale of femorale bypass procedures

Naast het neurologisch onderzoek dient er bij het algemeen lichamelijk onderzoek aandacht te worden geschonken aan:

• bloeddruk linker- en rechterarm;
• souffles hart en perifeer vaatstelsel;
• pulsaties perifeer vaatstelsel;
• tekenen van een aneurysma aortae abdominalis;
• retinale emboliën;
• tekenen van verhoogd cholesterol (peesxanthomen, xanthelasmata en arcus lipoïdes voor 40ste jaar).
  

Terug naar boven

Aanvullend onderzoek in het acute stadium
Tabel 2.3: Aanvullend onderzoek in het acute stadium van een beroerte.

1. Laboratorium onderzoek	Hb, Ht, MCV, L, Tr., BSE (of CRP), Na, K, Kreat., glucose, eiwit, APTT, PTT (INR), ASAT, ALAT, AF, GGT, LDH, (cholesterol en triglyceriden (a)
2. Elektrocardiogram (ECG)	hartritmestoornissen (atriumfibrilleren (AF)), recente of oude myocardischemie, linkerventrikelhypertrofie (LVH)
3. CT-hersenen (b)	ter uitsluiting bloeding, tevens ter informatie t.a.v. oedeem en/of massa-effect

a) Indien CVA, binnen 48 uur bepalen; anders na 12 weken;
b) Een CT-hersenen dient met spoed te worden verricht bij een patient i) die voldoet aan de criteria voor cerebrale trombolyse (zie verder); ii) die een verlaagd bewustzijn heeft; iii) die antistolling gebruikt; iv) bij wie een lokalisatie in de achterste schedelgroeve vermoed wordt. Bij voorbijgaande verschijnselen ontstaat de verdenking op ischemie; CT-hersenen dient zo snel mogelijk, het liefst binnen een week te worden verricht. In alle overige gevallen dient zo snel mogelijk, het liefst binnen 24 uur na uitval, een CT-hersenen te worden verricht.

Terug naar boven

Ischemie
Cerebrale trombolyse
Tijdsdoelstellingen
Als de patiënt in principe in aanmerking komt voor cerebrale trombolyse gelden de tijdsdoelstellingen volgens tabel 2.4.Tabel

2.4: Tijdscriteria cerebrale thrombolyse.

< 10 min.	evaluatie patiënt door arts-assistent (elke patiënt met beroerte)
< 30min.	CT-hersenen
< 45 min.	neuroloog in huis
< 45 min.	uitslag CT-hersenen
< 45 min.	uitslag spoedlab
< 60 min.	start rtPA toediening

Terug naar boven

Behandelingsprotocol met rtPA
Tabel 2.5: Inclusiecriteria voor behandeling met rTPA

-	Acuut ischemisch herseninfarct, waarbij de behandeling binnen drie uur na het ontstaan van de verschijnselen moet worden begonnen. Echter, hoe eerder wordt begonnen met de behandeling hoe beter, maar in ieder geval binnen drie uur. Als het tijdstip van ontstaan van de verschijnselen niet betrouwbaar is vast te stellen of als de verschijnselen bemerkt zijn bij ontwaken, kan de patiënt dus niet behandeld worden. Er zijn geen leeftijdsgrenzen, maar patiënten jonger dan 18 jaar zijn nooit systematisch onderzocht. Voorzichtigheid lijkt geboden bij patiënten boven de 80 jaar.
-	Alle patiënten die in aanmerking lijken te komen voor trombolyse dienen met spoed een CT-hersenen te krijgen. De CT-hersenen dient normaal te zijn of tekenen van recente infarcering te tonen niet groter dan 1/3 deel van het arterie cerebri media (ACM) gebied.
-	De voor- en nadelen van trombolyse moeten besproken worden met de patiënt en/of familie.

Tabel 2.6: Exclusiecriteria voor behandeling met rTPA.

CT criteria	bloed of een bloeding
	tekenen van een recent groot infarct (> 1/3 van ACM gebied) (zwelling hersenweefsel, geoblitereerde corticale sulci, intensiteitvermindering van het hersenweefsel met vervaging van grijswit differentiatie (b.v. hypodensiteit van de nucleus lentiformis of het verdwijnen van het onderscheid nucleus lentiformis en capsula interna, en verdwenen `insular ribbon')).
	matig tot ernstige leukoaraiose en/of multipele lacunaire infarcten.
Neurologische uitval	ernstige neurologische uitval (b.v. combinatie afasie + hemianopsie + hemiplegie, dwangstand en hemiplegie)
	coma; oppassen bij gedaald bewustzijn (kan uiting zijn van uitgebreide ischemie)
	snel herstel neurologische uitvalsverschijnselen
	minimale neurologische uitval zoals alleen ataxie, geïsoleerd sensibiliteitsuitval, alleen dysarthrie, etc.
Bekende bloedingsneiging	gebruik van orale anticoagulantia of een INR > 1.7
	gebruik van heparine in de voorafgaande 48 uur en een verlengde APTT
	trombocyten < 100 (10 9e/l)
	bloeding in de tractus gastrointestinalis of urogenitalis in de afgelopen 21 dagen
	beroerte (CVA) of een ernstig schedelhersenletsel in de afgelopen drie maanden
	een intracraniele bloeding in de voorgeschiedenis
	grote chirurgie in de afgelopen 14 dagen
	recent myocardinfarct
	menstruatie (!)
Bloeddruk	systolisch > 185 mmHg voor de behandeling of
	diastolische bloeddruk < 110 mmHg.
	Probeer evt. de bloeddruk te verlagen (zie verder)
Serum glucose	< 2.5 mmo1/L (50 mg/dl) of > 22 mmol/L (400 mg/dl)
Insult	ten tijde van het ontstaan van het infarct

a) Het gebruik van aspirine is geen absolute contra-indicatie. In de NINDS rtPA Stroke Study gebruikte een behoorlijk deel van de patiënten aspirine. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat aspirine de kans op bloedingen vergroot.

Terug naar boven

Medicati
rtPA intraveneus in een dosering van 0.9 mg/kg met een maximum van 90 mg, waarbij 10% van de dosis wordt gegeven als bolus en de resterende 90% in 60 minuten via infuuspomp (perfusor). De intraveneuze toedieningsvorm van rtPA (alteplase, Actilyse®) bestaat in twee doseringen: een verpakking met 20 mg poeder en 20 ml solvens en ?een met 50 mg poeder en 50 ml solvens. Bij beide is er dus sprake van een dosering van 1 mg/ml.

Verdere behandeling en onderzoek
Spoed laboratorium onderzoek (cito aanvrager): quicktijd, APTT, fibrinogeen, trombocyten, Hb, Ht, bloedgroep Rhesus, irreg. antistoffen, glucose Spoed ECG Elke patiënt die met rtPA wordt behandeld, dient opgenomen te worden op de `Stroke unit' (Medium Care) omdat er een 24-uur per dag intensieve neurologische observatie nodig is met cardiovasculaire monitoring: bedrust eerste 24 uur. Controles (pols, bloeddruk, neurologische toestand) eerste 24 uur:
- eerste 2 uur elke 15 min.
- gedurende 6 uur elke 30 min.
- gedurende 16 uur elk uur
- controles hierna in overleg met behandelend neuroloog.
- temperatuur meten elke 4 uur.
- cardiale monitoring.
- zuurstof saturatiemeting.
- Controle CT na 24-48 uur.

Terug naar boven

Bloeddrukregulatie
Een goede regulatie van de bloeddruk tijdens de behandeling met rtPA is belangrijk omdat er aanwijzingen zijn dat een te hoge bloeddruk een hogere kans geeft op bloeding terwijl een te lage of een te sterk verlaagde bloeddruk kan leiden tot een verergering van de ischemische verschijnselen. Dus bij behandelen de bloeddruk langzaam en niet te sterk laten dalen. De eerste twee uur na het starten van de behandeling moet de bloeddruk elke 15 minuten worden gemeten, de volgende zes uren om de 30 minuten en de volgende 16 uur elk uur.
Indien er een systolische bloeddruk is van > 180 mmHg of een diastolische bloeddruk van > 105 mmHg op twee meetmomenten (tussenpauze van 5 tot 10 minuten) dan moet de patient in overleg met de internist behandeld worden met intraveneus labetalol (Trandate®): bolus van 50-75 mg (afhankelijk van lichaamsgewicht) en onderhoudsdosering van 50 mg/uur (via perfusor). Tijdens behandeling met labetalol moet de bloeddruk elke 15 minuten worden gemeten vanwege het gevaar van hypotensie. De eerste 24 uur zoveel mogelijk beperken van arteriepuncties en centraal veneuze lijnen. Tijdens het toedienen van rtPA en de eerste 30 minuten erna mag geen catheter a demeure worden ingebracht. Bij voorkeur geen neussonde inbrengen de eerste 24 uur na het starten van de behandeling. De patient mag de eerste 24 uur na het begin van de behandeling geen heparine of aspirine voorgeschreven krijgen. Bij behandeling met een van deze middelen na 24 uur dient eerst een CT scan gemaakt te worden ter uitsluiting van een intracerebrale bloeding. Uiteraard dient verdere behandeling van de patient plaats te vinden volgens de Richtlijnen voor de behandeling van patienten met een beroerte van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Terug naar boven

Behandeling van bloedingcomplicaties
Bloedingcomplicaties zijn de meest gevreesde complicaties na behandeling met rtPA. Onderscheiden kunnen worden de bloedingcomplicaties in het centrale zenuwstelsel en daarbuiten. Bij verdenking op een bloeding van het centrale zenuwstelsel moet met spoed een CT-scan van de hersenen worden gemaakt. Voor de praktijk betekent dit dat bij neurologische achteruitgang van de patiënt na behandeling in veel gevallen dus een spoed CT gemaakt moet worden. De verpleging moet ook goed geïnstrueerd worden om elke achteruitgang te melden. Bij verdenking op een bloedingcomplicatie buiten het centrale zenuwstelsel dient afhankelijk van de lokalisatie aanvullende diagnostiek verricht te worden. Sommige bloedingen kunnen mechanisch worden behandeld (b.v. na arteriële- of venapunctie). Bij grote, potentiele levensbedreigende bloedingen dienen de volgende maatregelen te worden genomen:

1. Stop de toediening van rtPA.

2. Bepaling in het bloed van Hb, Ht, APTT, quicktijd, trombocyten en fibrinogeen.

3. Overwegen chirurgisch ingrijpen (bij bloeding van centraal zenuwstelsel overleg met neurochirurg en bij andere bloedingen overleg met de desbetreffende specialist), e.e.a. na correctie van de fibrinolytische toestand.

4. Behandeling (niet wachten op uitslagen lab): tranexaminezuur (Cyklokapron®): 1 gr (2 ampullen = 10 ml) i.v. in 5 min. (ampul 5 ml, 100 mg/ml) fibrinogeen (Haemocomplettan P®): 2 gr (2 ampullen = 100 ml) i.v. in 15 min. (ampul 1 gr/50 ml) simultaan via 2 lijnen 3 Fresh Frozen Plasma (FFP) in 45 min. en 1 standaard trombocytenconcentraat in 20 min.

5. op aanvraagformulier voor FFP en trombocyten aangeven couperen ernstige trombolyticabloeding en zo snel mogelijk telefonisch bestellen

6. Backup; dienstdoende hematoloog: via centrale bloedtransfusiedienst: tst. 2614

Terug naar boven

Acute behandeling anders dan cerebrale trombolyse
Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor cerebrale trombolyse en een intracerebraal hematoom uitgesloten is, is de enige bewezen behandeling de volgende, zie Tabel 2.7.

Tabel 2.7: Behandeling ischaemie anders dan thrombolyse.

-	Alle patiënten (tenzij overgevoelig) ontvangen binnen 48 uur carbasalaatcalcium 200 mg voor tenminste 14 dagen lang waarna zij overgaan op secundaire profylaxe (zie verder). Het is aangetoond dat de kans op overlijden of zorgafhankelijkheid met 1.2% verlaagd wordt.
-	Uitzondering vormt de groep patiënten die orale anticoagulantia gebruiken. Deze dient te worden gecontinueerd, tenzij er een groot infarct bestaat (op klinische gronden en/of CT). Controleer of de oorspronkelijke indicatie voor anti-coagulantie correct is.
-	Indien de patiënt overgevoelig is voor carbasalaatcalcium dient direct met secundaire profylaxe gestart te worden (zie verder).
-	Bij een patiënt die ondanks bovenstaande therapie toch achteruitgaat (progressive stroke) kan na uitsluiten van hemorragische transformatie hooggedoseerde nadroparine (Fraxiparine®) worden toegediend (hoewel niet bewezen). Dosering volgens bijlage.
-	Bij een a. basilaristhrombose wordt direct hooggedoseerde nadroparine (Fraxiparine®) toegediend (hoewel niet bewezen). Dosering volgens bijlage.

Terug naar boven

Medicamenteuze hersenoedeem reducerende therapien
Er is op grond van de huidige literatuur geen bewijs dat mannitol, glycerol of dexamethason de uitkomst op lange termijn beïnvloedt.

Medicamenteuze neuroprotectieve therapie
Er is op grond van de huidige literatuur geen indicatie voor neuroprotectieve medicamenten.

Secundaire preventie: onderzoek
Hierbij dient het volgende onderzoek te worden verricht cq. te worden overwogen.

Duplex-carotiden
Bij een (voorbijgaand) niet-invaliderend ischemisch herseninfarct in het carotis stroomgebied of amaurosis fugax (minder dan 6 maanden geleden) is in 33% van de gevallen de oorzaak gelegen in een atheromateuze stenose van de carotiden (meestal de a. carotis interna). In deze gevallen is een duplex-carotiden geïndiceerd. Op dit moment lopen twee studies die onderzoeken of een CEA zinvol is bij een asymptomatische stenose: Asymptomatic Carotid Artherosclerosis Study (ACAS) en de Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). Terughoudendheid lijkt gewenst bij een asymptomatische stenose.

Terug naar boven

Cardiologisch consult
Elke patient onder de 45 jaar ondergaat in principe een transoesophagale echocardiografie (TEE) (zie ook `Young stroke'). Elke patiënt bij wie een cardiale emboliebron (CEB) wordt vermoed op grond van anamnese (b.v. recent myocardinfarct), lichamelijk onderzoek (b.v. souffle) of ECG (b.v. AF of LVH). AF is in principe een indicatie voor behandeling met orale anticoagulantia. AF vormt 45% van cardiale emboliebronnen. Ongeveer 15-30% van de TIA's en infarcten wordt veroorzaakt door een CEB. Let op: bij een CEB zijn er bij 25% van de patiëten nog andere identificeerbare oorzaken. Aangezien TEE invasief en duurder is maar wel duidelijke voordelen heeft boven transthoracale, is een juiste indicatiestelling van belang door de cardioloog.

Aanvullend laboratorium onderzoek
1. Bepaling binnen 48 uur na ischemisch `event' van het (nuchtere) cholesterol, triglyceriden, LDL- en HDL-cholesterol. Bepaling is niet zinvol bij een levensverwachting £ 5 jaar of een leeftijd ³ 70 jaar (mannen) of ³ 75 jaar (vrouwen). Indien bij bepaling na 48 uur normale waarden worden gevonden dient na 3 maanden het bovenstaande opnieuw te worden bepaald (i.v.m. vals-negatieve uitslagen). 2. Bepaling TSH en 3. Sikkelcel-test bij patiënten uit risicogebieden en/of lues- en borrelia-serologie bij patiënten uit risicogroepen.

Terug naar boven

Vasculitis-onderzoek
Onderzoek geindiceerd bij verdenking vasculitis of BSE ³ 20 bij patiënten < 45 jaar. Eveneens bij ³ 45 jaar en BSE verhoging e.c.i. en aanwijzingen hiervoor. Het volgende dient als een richtlijn: reumafactoren, ANF, ANA, ANCA, Anti-dsDNA, cryoglobulinen, hepatitis B-antigeen en liquor-onderzoek: dan ook bepaling lues- en borrelia-serologie.

`Young stroke'-protocol
Definitie: hersenischemie op een leeftijd < 45 jaar. Diagnostiek als boven (dus oriënterend bloedonderzoek, TSH, cholesterol, triglyceriden, LDL- en HDL-cholesterol, eventueel sikkelcel-test en/of lues/borrelia serologie, duplex-carotiden, consult cardioloog i.v.m. TEE). Bij verdenking vasculitis of BSE > 20: zie deel Vasculitis. Aanvullend laboratoriumonderzoek: vitamine B6 en B12 en foliumzuur. Tevens consult hematoloog ter beoordeling hematologisch onderzoek: PTT (INR), APTT, trombinetijd, fibrinogeen, reptilasetijd, plasminogeen, FDP, anti-trombine-III, protrombine, factor-V-Leiden, factor VIII, proteïne C en S, APC-resistentie, lupus anti-coagulans, anti-cardiolipine IgG en IgM. Onderzoek naar homocysteinemie:

• Urine-portie kwalitatief op homocysteine; indien negatief dan ook:
• 24-uurs urine kwantitatief op homocysteine; indien negatief en geen diabetes mellitus, hypertensie of hyperlipidemie en een normaal vitamine B6, B12 en foliumzuur dan ook:
• methionine-belastingstest.

N.B. De rol van genetische defecten in proteïne C en S bij hersenischemie is nog onopgehelderd. Gezien de lage prevalentie en feit dat deze voornamelijk een rol spelen bij veneuze trombose is screening niet zinvol. Wat betreft de meer prevalente factor-V-Leiden en protrombine-variant lijkt alleen deze laatste een rol te spelen. Overigens blijft de behandeling gelijk ongeacht welke afwijking gevonden wordt. Hoe de behandeling van hyperhomocysteinemie de recidiefkans op nieuwe hersenischemie verminderd is onbekend.

Terug naar boven

Transcraniële Doppler (TCD)
Bij verdenking intracraniële stenose, arterioveneuze malformatie (AVM) of op duplex stenose > 70% van de carotis interna.

TCD met negatief contrast
Bij verdenking paradoxale embolie.

Angiografie
Indien oorzaak beroerte onbekend is, bv. bij verdenking AVM, aneurysma, arteritis.

Secundaire preventie: Therapie
Medicamenteuze profylaxe bij patiënten zonder indicatie voor orale anticoagulantia
Bij een TIA eenmalig carbasalaatcalcium 300 mg waarna levenslang carbasalaatcalcium 38 mg 1dd. 1. tevens dipyridamol (Persantin Retard ®) 200 mg 2dd. 1 -In andere gevallen levenslang carbasalaatcalcium 38 mg 1dd. 1, tevens dipyridamol (Persantin Retard ®) 200 mg 2dd. 1. Wanneer de dipyridamol gemalen moet worden (b.v. bij sonde) dan de tabletvorm: 150 mg 2dd. 1 -Indien contra-indicaties voor carbasalaatcalcium: levenslang dipyridamol (Persantin Retard®) 200 mg 2dd. 1. Wanneer de dipyridamol gemalen moet worden (b.v. bij sonde) dan de tabletvorm: 150 mg 2dd. 1 -Indien nieuw ischemisch event onder carbasalaatcalcium of dipyridamol: clopidogrel (Plavixr) 75 mg 1dd. 1 (na 1 maand controle bloedbeeld, cave ITP)

N.B. 1. Om hoofpijn bij gebruik van dipyridamol (Persantin®) te voorkomen moet dit middel langzaam worden opgebouwd (b.v. in 8 dagen opbouwen tot 4 dd. 75 mg waarna over wordt gegaan op de 2 dd. 200 mg retard). Tevens is het belangrijk de patiënt voor te lichten over deze bijwerking zodat een optimaler therapie-trouw wordt verkregen.

N.B. 2. De combinatie carbasalaatcalcium en dipyridamol bleek in 2 van de 5 studies effectief (ESPS-1 en ESPS-2). Een meta-analyse van deze 5 toonde een relatieve risicoreductie van 16% ten gunste van de combinatie.

Terug naar boven

Medicamenteuze profylaxe bij patiënten met indicatie voor orale anticoagulantia
Indicatie betreft AF en paroxismaal AF, reumatisch mitraliskleplijden, kunstklep, aneurysma cordis, myocardinfarct (minder dan 6 weken geleden), congestieve cardiomyopathie, mitralisklepprolaps en significante mitralisinsufficiëntie. Bij een TIA of geringe neurologische uitvalsverschijnselen kan direct gestart worden. Bij matige tot ernstige uitval kan i.v.m. gevaar op hemorragische transformatie beter 1 tot 2 weken gewacht worden. De streefwaarde van de INR is 2,5 tot 3,5. Totdat de INR zich in het streefgebied zich bevindt: carbasalaatcalcium 160-300 mg 1dd. 1 en dipyridamol (Persantin Retard ®) 200 mg 2dd. 1. Bij contra-indicaties voor orale anticoagulantia (zoals valneiging, ernstige leucoariose en mogelijke therapie-ontrouw): carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd. 1 en dipyridamol (Persantin Retard ®) 200 mg 2dd. 1. Bij uitval onder gebruik van anticoagulantia en een adequate INR kan overwogen worden dipyridamol (Persantin Retard ®) 200 mg 1dd. 1 toe te voegen (hoewel niet bewezen).

N.B. Om hoofpijn bij gebruik van dipyridamol (Persantin®) te voorkomen moet dit middel langzaam worden opgebouwd (b.v. in 8 dagen opbouwen tot 4 dd. 75 mg waarna over wordt gegaan op de 2 dd. 200 mg retard). Tevens is het belangrijk de patiënt voor te lichten over deze bijwerking zodat een optimaler therapie-trouw wordt verkregen.

Hypercholesterolemie
Behandeling is niet zinvol bij een levensverwachting £ 5 jaar of een leeftijd ³ 70 jaar (mannen) of ³ 75 jaar (vrouwen). Anders volgens Tabel 2.8.

Tabel 2.8: Richtlijn behandeling verhoogd cholesterol.

Terug naar boven

Hyperhomocysteïnemie
Verlagen middels vitamine B12 1 mg i.m. per 2 maanden en foliumzuur 0,5 mg 1 dd.

Hypertensie
Hypertensie die na 2-3 weken persisteert behandelen.

CEA
Operatieve behandeling van een met duplex-onderzoek of angiografie aangetoonde stenose van meer dan 70% aan de symptomatische zijde (mits de symptomen niet langer dan 6 maanden voor de CEA plaatsvonden) is bewezen zinvol. Er wordt een risicoreductie verkregen van meer dan 70% in de komende 3 jaar op een ipsilateraal recidief infarct. Een belangrijke voorwaarde is de vaardigheid van de vaatchirurg en het beschikbaar zijn van goede peri-operatieve monitoring (EEG en TCD). Een relatieve contra-indicatie is een leeftijd boven de 75 jaar.

Intracerebraal Hematoom
Verdenking intracerebraal hematoom:
- indien binnen 1 week dan: CT-hersenen
- later dan 1 week na accident: MRI-hersenen

Terug naar boven

Therapie
A. Indien patiënt anticoagulantia gebruikt: in overleg met hematoloog couperen. Anticoagulantia staken en dagelijks vitamine K 10 mg totdat INR 1,0 blijft (dagelijks vervolgen, m.n. bij fenprocoumon wegens lange halfwaarde tijd). Bij acute levensbedreigende bloeding in overleg met hematoloog stollingsfactoren (II, VII, IX en X) i.v. Vervolgens zoals hierboven.

B. Carbasalaatcalcium of andere trombocytenaggregatie-remmer staken.

C. Indien maligne hypertensie (systolisch > 230 mmHg en/of diastolisch > 135 mmHg): in overleg met internist onder controle brengen. De gemiddelde arteriële druk mag niet met meer dan 25% acuut verlaagd worden.

Het hematoom moet worden ingedeeld in de volgende groepen:
1. Hematoom passend bij aneurysmatische bloeding
2. Cerebellair hematoom
3. Lobair hematoom bij patiënt jonger dan 60 jaar
4. Lobair hematoom bij patiënt ouder dan 60 jaar
5. Diep gelegen hematoom, in basale ganglia en thalamus of hersenstam
6. Intraventriculaire bloeding

Ad 1. Bij hematoom passend bij aneurysma: snel overleg met neurochirurg over angiografie met oog op operatie of coiling.

Ad 2. Cerebellair hematoom: operatie hematoom, tenzij patiënt helder is. Indien patiënt helder is, moet zeer frequente controle worden afgesproken, a 1uur. Operatie wordt ge?ndiceerd als patiënt niet meer in staat is opdrachten uit te voeren, of twee punten achteruitgaat op de GCS m.b.t. het openen van de ogen en verbale respons. (Bij patiënten met een GCS < 11, is de prognose slecht)

Ad 3. Lobair hematoom bij patient jonger dan 60 jaar (en GCS ³ 11), herstel afwachten. Onderliggende oorzaak b.v. AVM behoeft niet met spoed te worden aangetoond. Bij achteruitgang GCS onder 11; operatie overwegen; bij score onder 7 is de prognose zeer slecht.

Ad 4. Lobair hematoom bij patiiënt ten ouder dan 60 jaar zelden indicatie voor operatie. Bij normotensieve patiënten boven de 75 jaar gaat het vaak om amyloïd angiopathie. Steun hiervoor kan worden verkregen als er ook witte stof afwijkingen zijn en aanwijzingen voor meerdere oudere bloedingen; operatie is in deze groep zelden geïndiceerd.

Ad 5. Bloeding in basale ganglia en thalamus: operatie zelden ge?ndiceerd. Operatie kan worden overwogen bij een GCS van 7-10.

De operatieve behandeling van het supratentoriele hematoom is nooit wetenschappelijk bewezen. Voor het cerebellaire hematoom die aanleiding geeft tot neurologische achteruitgang zijn er studies die een gunstig effect aantonen (GCS tussen 7 en 10). Recent vond in Nederland een gerandomiseerd onderzoek (SICHPA-trial) plaats naar stereotactische aspiratie van het diepe hematoom m.b.v. trombolytica (urokinase). De studie is echter voortijdig afgebroken en de resultaten zijn tot op heden niet geanalyseerd.

Ad 6. Bij primair intraventriculaire bloeding met bewustzijnsdaling overweeg drainplaatsing en ventriculair rTPA.

Bij een intraventriculaire bloeding kan overwogen worden intraventriculair trombolytica (urokinase) te geven. Er zijn aanwijzingen dat rtPA sneller fibrinolyseert maar er zijn nog geen grote studies hiermee verricht. Criteria: progressieve neurologische achteruitgang ondanks een intraventriculaire drain; verstopt raken van de drain of stolselvorming rond de uitmonding; en dissectie van bloed in de hersenstam (b.v. bij thalamus hematoom). Urokinase (Abbokinase, Abbott Laboratories) is verkrijgbaar als poeder dat samengevoegd met 5 ml steriel water een 50 000-IU/ml oplossing wordt. Een dosis van 10 000 U (2 ml van een 1:9 verdunning van bovengenoemde oplossing) wordt langzaam toegediend via een frontale verntriculostomie drain, elke 12 uur. De drain wordt daarna doorgespoeld met 3 ml conserveringsmiddel vrije normale zoutoplossing, een uur gesloten, opnieuw geopend tegen een druk gradient 10 tot 15 mmHg (boven het niveau van de meatus acousticus externus) gedurende tenminste een uur. Hierna wordt een CT-hersenen verricht en fibrinolytica-toediening gecontinueerd totdat de derde en vierde ventrikel geen bloed meer tonen op CT of totdat de patient volledig herstelt.

N.B. Ongeveer 15% van de infarcten ondergaat hemorragische transformatie. Dit verloopt meestal asymptomatisch en is geen reden voor operatieve interventie.

Terug naar boven

Hematomen in tumoren of metastasen
Deze komen voor bij hooggradige astrocytomen, kiemceltumoren, melanomen en longcarcinomen. De anamnese, aanwezigheid van veel oedeem kort na de bloeding, de lokalisatie en eventuele aankleuring kunnen hiervoor aanwijzingen geven. De kans dat de patient bekend is met een solide tumor elders en een bloeding, een intracerebrale metastase heeft is 70-80%. Soms moet een MRI-hersenen in een later stadium na resorptie herhaald worden om uitsluitsel te bieden.

Behandeling van insult
Bij 7% v/d patiënten met een hematoom ontstaat een insult. Het vaakst treedt dit op bij lobaire bloedingen (15-25%). Voor therapie zie: protocol Epilepsie.

Bewustzijnsdaling
Bewustzijnsdaling in de uren tot dagen na de bloeding kan worden veroorzaakt door uitbreiding van het hematoom, oedeemvorming of obstructiehydrocephalus. Een CT-hersenen dient met spoed te worden vervaardigd. Uitbreiding van het hematoom kan indicatie vormen tot operatieve interventie evenals hydrocephalus (plaatsing externe ventrikel drainage).

Behandeling verhoogde intracraniële druk
Van de volgende therapieën ter verlaging van de intracraniële druk is nimmer een gunstige effect aangetoond: hyperventilatie, osmotherapie zoals mannitol en glycerol, corticosteroiden of barbituraten.

Preventie van complicaties
Diep veneuze trombose (DVT)
Preventie DVT bij geïmmobiliseerde patiënt met een ischemische beroerte: -nadroparine (Fraxiparine ®) 2850 IE (=0,3 ml) s.c. 1dd. 1 Preventie DVT bij geïmmobiliseerde patiënt met een hemorragische beroerte: -compressiekousen (TED-kousen).

Terug naar boven

Aspiratiepneumonie
Treedt bij 50% van de beroerten op, vooral dysfonie en dysfagie zijn hiermee geassocieerd, met name bij lage staminfarcten en grote hemisferaal infarcten. Preventie naar richtlijnen volgens Tabel 2.9.

Tabel 2.9: Preventie aspiratiepneumonie

Behandeling
Volgens geldend antibioticaprotocol: cefuroxim (Zinacef ®) 750 mg i.v. 3dd. 1 en metronidazol (Flagyl ®) 500 mg i.v. 3dd. 1. Bij overgevoeligheid of eerdere antibioticabehandeling: overleg met microbioloog.

Hypertensie in de acute fase van een beroerte
Een bloeddrukstijging treedt bij 70-90% van de beroerten op, en neemt na 7-10 dagen weer spontaan af. Hypertensie in de acute fase wordt niet behandeld. Alleen bij sterk verhoogde waarden (systolisch > 200-230 en/of diastolisch > 125-135 mmHg) wordt behandeling overwogen. Behandel dan met: labetalol (Trandate®) 50-75 mg i.v. of 100-200 mg oraal (afhankelijk van lichaamsgewicht), zonodig om de 5 min. herhalen (i.v. max. 200 mg/dag, oraal max. 2400 mg/dag, halfwaardetijd: 4 uur). De gemiddelde arteriële druk mag niet met meer dan 25% acuut verlaagd worden. Tracht hierbij de diastolische druk > 100 mmHg te houden. Bij tekenen van hypertensieve encephalopathie (misselijkheid, braken, gedaald bewustzijn en insulten met bloedingen en exsudaten in de retina) en cardiale overbelasting dient hypertensie te worden behandeld in overleg met de internist.

Terug naar boven

Hyperglycemie
Alleen glucose > 15 mmol/l corrigeren.

Hypoglycemie
Alleen glucose < 3,0 mmol/l corrigeren.

Koorts
Koorts dient in de acute fase snel te worden verlaagd middels antipyretica (b.v. paracetamol 1000 mg supp. 3dd. 1). De oorzaak dient te worden opgespoord en bestreden worden.

Zuurstofsaturatiedaling
De verpleegkundige geeft op geleide van de perifeer gemeten zuurstofsaturatie tot 2 liter zuurstof per minuut. Bij daling ondanks 2 liter zuurstof/minuut waarschuwt de verpleegkundige de arts.

Terug naar boven

Stroke unit
Uit een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat niet alleen de mortaliteit maar ook het aantal opgenomen patiënten in instellingen voor chronische zorg en de gemiddelde verpleegduur, afnemen door behandeling op een `Stroke unit' in vergelijking met opname een neurologische afdeling. Criteria om in aanmerking te komen voor opname op de `Stroke unit':

• Er is een matige tot ernstige neurologische uitval (Barthel tussen 5 en 15 (CONTROLEREN!!*));
• De uitval bestaat niet langer dan 24 uur (voor trombolyse niet langer dan 3 uur);
• Er is sprake van een herseninfarct of intracerebraal hematoom;
• Er is geen indicatie voor opname op de Intensive Care;
• Er is geen indicatie voor directe verpleeghuisopname;
• Voor de patient bestond voor de beroerte geen indicatie voor een langdurige opname in een verpleeghuis;
• Patiënt is niet ernstig dementerend;
• Er bestaat geen ernstige co-morbiditeit, zoals bij gemetastaseerde maligniteit of een andere ziekte met een bekende infauste prognose op korte termijn.
  

* De Barthel is een maat voor de zelredzaamheid, heeft dus ''weinig'' met neurologische uitval van doen.

Inrichting
- De `Stroke-unit' bevat 4 bedden
- Binnen 48 uur wordt gestart met fysiotherapie, logopedie en ergotherapie
- De helft van de bedden heeft medium care voorzieningen, te weten:
- monitoren voor continue bewaking van ECG, bloeddruk en temperatuur
- pulse-oxymeter voor continue transcutane saturatie meting
- zuurstof, vacuüm en perslucht
- infusieapparatuur met infusiepompen
- uitzuigapparatuur
- Patiënten kunnen gedurende 24 uur per dag worden opgenomen
- Nieuwe patiënten worden eerst verpleegd op de medium care bedden en vervolgens overgeplaatst naar de normal care bedden. Binnen 5 dagen volgt overplaatsing naar de afdeling.
- Eenmaal per week vindt multidisciplinair overleg (MDO) plaats met alle behandelaars en verzorgers.

Terug naar boven

Controles
- Alle patiënten liggen gedurende tenminste 24 uur aan de monitor. Ieder uur worden hartfrequentie, bloeddruk, temperatuur en zuurstofsaturatie genoteerd.
- Bewustzijn (GCS), pupillen en kracht iedere 3 uur bepalen.
- Door de arts wordt de Modified National Institutes Of Health Stroke Scale-score (NIHSS) bepaald bij opname en bij ontslag.
- Door de verpleegkundige wordt de Barthel-index bepaald op dagen van het multi-disciplinair overleg (MDO) en bij ontslag.

Dosering Fraxiparine ®
Deze is aangegeven in Tabel 2.10.

Tabel 2.10: Doseringen Nadroparine (Fraxiparine®).

Terug naar boven

Literatuur
Bovenstaand protocol werd gebaseerd op onderstaande protocollen en richtlijnen.
CBO-Richtlijn: Beroerte. 2000 CBO-Richtlijn: Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie. 1998.
Protocol: Intracerebraal hematoom 1996 AMC - Amsterdam.
Protocol: CVA (ischemisch en bloedig) 1997 Leyenburg Ziekenhuis - Den Haag Protocol: Young strokes 1996 AZR - Rotterdam
Bereczki D et al. Cochrane report: A systematic review of mannitol therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchymal hemorrhage. Stroke 2000; 31(11): 2719-22.
Coplin WM et al. A cohort study of the safety and feasibility of intraventriculair urokinase for nonaneurysmal spontaneous intraventriculair hemorrhage. Stroke 1998; 29: 1573-9.
De Reuck J et al. Steroid treatment in acute ischaemic stroke. A comparative retrospective study. Eur Neurol 1988; 28(2): 70-2.
Gomez Garcia EB et al. Is er een reden voor bepaling v/d Factor-V-Leiden-mutatie, protrombine-mutatie, proteene-C- en -S-deficientie en antitrombine-III-deficientie bij jonge patiënten met een ischemisch herseninfarct? In: Neurologen vademecum Nummer 4 - april 2000.
Righetti E et al. Glycerol for acute stroke (Cochrane Review) In: Oxford: Update Software. The Cochrane Libary, Issue 3, 2001.
Onderstaande studies bepalen grotendeels het `evidence-bases' handelen van bovengenoemde richtlijnen en protocollen. (CAPRIE): A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996; 348: 1329-39.
(CAST) Chinese Acute Stroke Trial: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20.000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 1641-9 .
(EAFT) European Atrial Fibrillation Trial Study Group: Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255-62.
(ECASS) European Cooperative Acute Stroke Study: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen acitvator for acute hemispheric stroke. JAMA 1995; 274: 1017-25 .
(ECST) European Carotid Surgery Trialists'Collaborative Group. Randomised trial of recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid SurgeryTrial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87.
(ESPS-2) Diener HC et al. European stroke prevention study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13. (NASCET) North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53.
(NINDS) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7.
The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30 mg versus 283 mg day) in patients with transient ischaemic attack or minor ischemic stroke. N Engl J Med 1991: 325: 1261-6.

Terug naar boven