De volgende punten worden hier besproken: Definitie Classificatie epileptische aanvallen Diagnose Aanvullende diagnostiek EEG Beeldvorming Consult cardioloog Medicamenteuze Behandeling Koortsstuipen/Febriele Convulsies Status epilepticus volwassenen Status Epilepticus bij Kinderen Zwangerschap en contraceptie Zwangerschap Eisen regeling rijgeschiktheid

E van ’t Riet
BCM ter Meulen
DLJ Tavy

Zie ook richtlijn NVN: http://www.neurologie.nl/uploads/136/454/richtlijn_epilepsie_definief_2.pdf

Definitie
Epilepsie is een aandoening waarbij de kans op het ontstaan van insulten verhoogd is, waarbij minstens één insult daadwerkelijk is opgetreden. Hierbij wordt een insult gedefinieerd als een paroxysmale gebeurtenis, waarbij pathologische hypersynchrone ontladingen in corticale neuronen/neuronale netwerken plaatsvinden, interfererend met de normale fysiologie. De kliniek is afhankelijk van welk(e) netwerk(en) is (zijn) verstoord, met verschijnselen variërend van elementaire motorische aanvallen tot gegeneraliseerde insulten. Ieder mens heeft overigens een kans van ongeveer 0.5% op het krijgen van één insult gedurende zijn leven. Bij epilepsie is deze kans verhoogd. Anti-epileptica behoren deze kans te verlagen. Incidentie 40-70 per 100.000, prevalentie 0.5 tot 1%. Status epilepticus is een voortdurende epileptische aanval of een serie van aanvallen die zo kort op elkaar volgen zonder terugkeer van bewustzijn dat er een continue epileptische toestand ontstaat van meer dan dertig minuten. Koortsstuipen/febriele convulsies zijn gegeneraliseerde epileptische aanvallen in een periode van snel stijgende koorts.

Terug naar boven

Terug naar boven

Diagnose
Op grond van aanvalsbeschrijving (heteroanamnese!) en het neurologische onderzoek wordt de diagnose overwogen. Anamnestisch en klinisch zijn typisch voor epilepsie: tongbeet, cyanose, post-ictale desoriëntatie of verwardheid hoofdraai en spierpijn. Tegen epilepsie en voor een syncope pleiten pre-ictaal zweten, misselijkheid en een bijna wegraking. Trekkingen en incontinentie kunnen zowel bij een insult als een collaps voorkomen. Het EEG kan de waarschijnlijkheid van de diagnose vergroten dan wel verkleinen. Met name bij de classificatie van syndromen is het EEG onmisbaar.

Aanvullende diagnostiek
EEG
De sensitiviteit van het eerste EEG voor epilepsie is 30%, deze loopt op na herhaalde onderzoeken tot 82.5% bij 10 EEG 's ) . De specificiteit bedraagt 97% (gegeven dat een patiënt wordt onderzocht in verband met het vermoeden op epilepsie), maar een normaal EEG sluit epilepsie niet geheel uit, behalve wellicht bij kinderen en bij klinische verdenking op temporale epilepsie.  Andersom komen in EEG ‘s van patiënten met neurologische aandoeningen zonder klinische insulten relatief vaak epileptiforme stoornissen voor. De gevoeligheid van het EEG voor epilepsie is bij bejaarden lager. Bij een normaal EEG, of EEG met dubieuze afwijkingen:
EEG na partiële slaapdeprivatie: 24.00 uur naar bed, 0.300 uur opstaan, geen thee of koffie, ’s ochtends, 9.00 uur EEG)
EEG in combinatie met videomonitoring kan in sommige gevallen nuttig zijn, is in onze kliniek nog niet beschikbaar.
Bij volwassenen bestaat een sterk verhoogde kans op een tweede insult als het EEG epileptiforme afwijkingen toont: recidiefkans 68% indien EEG afwijkend versus 10% bij een normaal EEG binnen 12 maanden na het eerste insult. Een EEG binnen 24 uur na de aanval heeft een hogere opbrengst. 

Terug naar boven

Beeldvorming
Een MRI heeft altijd de voorkeur boven CT. De CT is alleen geïndiceerd in acute situaties: bij patiënten met focale uitval, een verlaagd bewustzijn zonder herstel, of bij verdenking op een (acute)  infectieuze of vasculaire oorzaak.
Bij volwassenen is de opbrengst van een MRI na een eerste aanval laag, maar het vervaardigen ervan is bij klinische verdenking op epilepsie wel van belang. In een studie van King 1998, had 14% van de patiënten afwijkingen op de scan. Klinisch ging het hier in alle gevallen om focale epilepsie, met focale afwijkingen in het EEG.
Bij kinderen is de opbrengst van CT of MRI bij een eenmalige aanval laag. Hersentumoren veroorzaken 1-2 % van alle aanvallen en 5-6% van de focale aanvallen. Daarom kan beeldvorming beperkt worden tot kinderen met neurologische uitval, focale aanvallen, PM-retardatie en neurocutane syndromen.

NB Overweeg eenmalig beeldvorming bij onttrekkings insulten en (nieuwe) beeldvorming na jarenlange aanvalsvrijheid.

King MA, Newton MR, Jackson GD, et al. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet. 1998 26;352(9133):1007-11.
Leijten F. Diagnostiek bij epilepsie. Biemond-syllabus “Aanval of toeval”, 2005.

Consult cardioloog
Cardiale syncope kan door 1. ritme stoornissen (hoograadig AV-blok, ernstige sinusbradycardie, verlengd QT syndroom met ventrikeltachycardie) 2. outflow obstructie (bv aorta stenose) , 3. pacemakersyndromen.

Advies (Biemond cursus 2005):  stuur patiënten naar cardioloog als er sprake is van een pacemaker, een afwijkend ECG, relatie met inspanning of acute hartdood in de familieanamnese.

NB altijd een ECG laten maken bij wegrakingen.

Terug naar boven

Medicamenteuze Behandeling

Wanneer zich twee of meer aanvallen binnen een jaar of een status epilepticus hebben voorgedaan wordt veelal gestart met behandeling, behalve bij gelegenheidsinsulten zoals na (alcohol)onttrekking of bij hyponatriemie.

Keuze anti-epileptica: streef naar monotherapie en een zo eenvoudig mogelijk therapieschema.

Kenmerken eerste keus anti-epileptica

Terug naar boven

Bloedonderzoek tijdens de behandeling met anti-epileptica

1. bepaling serumconcentraties anti-epileptica
   indicaties:
   • onderbouwen van therapie (on)trouw
   • behandeling met fenytoine (kleine verandering in de dosering of interferentie met de absorptie kunnen grote gevolgen hebben voor de serumconcentratie) PM: bepaal ook albumine, gezien het risico op intoxicatie door verhoogde vrije fractie.
   • bij verdenking dosis gerelateerde bijwerkingen
   • in bijzondere omstandigheden zoals acute opname, zwangerschap, bij dialyse
   • bij het vaststellen van mogelijke interacties (voor en na wijziging)
2. algemene laboratoriumbepalingen

• ggt waarden liggen tijdens gebruik van enzym-inducerende AED (carbamazepine, fenytoine, fenobarbital, oxcarbazepine, topiramaat > 200 mg) ruim boven de normale range; ook ASAT en ALAT verhoging (< 100 U/l) zijn niet alarmerend en geen reden het middel te staken.

NB klinische symptomen leverfunctie stoornissen navragen (moeheid, passiviteit) en bepalen op indicatie. Als leverfunctie stoornissen optreden is dit meestal vroeg na het starten van de medicatie.

Terug naar boven

Koortsstuipen/Febriele Convulsies

Een derde van de patiënten krijgt recidief koortsstuipen binnen 2 jaar. Kinderen met atypische koortsstuipen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van epilepsie dan kinderen met typische koortsstuipen. Indien het 1 typische danwel 1 atypische koortsstuip betreft is nadere analyse niet noodzakelijk tenzij er focale uitval is. Ook bij meerdere typische koortsstuipen is geen nadere analyse noodzakelijk. Onderhoudsmedicatie is in het algemeen niet geïndiceerd.

Om recidief aanvallen te voorkomen dient op vaste tijden 4-6 dd paracetamol toegediend te worden.

Een typische koortsconvulsie is geen epilepsie!

Status epilepticus volwassenen (of > 5 minuten persisterend gegeneraliseerd insult)

Veilig stellen vitale functies en onderzoek naar oorzaak:

1. controle/monitoring vitale functies: infuuslijn, RR/pols/temp/sat/HR.
2. 100% O2 via masker, standaard 100 mg thiamine im en 50 ml glucose 50% iv geven
3. controle glucose en bloedafname (intern pakket plus: Mg, albumine, calcium, fosfaat, arterieel gas, lactaat, ammoniak, 2 extra stolbuizen voor evt bepaling spiegel anti-epileptica en intoxicaties)
4. (korte) heteroanamnese en lichamelijk onderzoek?

Couperen convulsie:

• 5 mg midazolam iv (tot 0.2 mg/kg), zn herhalen na 5 min tot max 5 maal onder bewaking saturatie (alternatief rivotril 1 mg iv, tot 4 mg totaal, bezwaar langere 1/2t)

• opladen met fenytoine iv 15-20 mg/kg (55 mg/min onder hartritme-bewaking); indien gecontraindiceerd valproaat iv 40-60 mg/kg

• bij persisteren aanval : midazolam 5mg tot 5 keer iv  Hierna continue infuus 0.1 mg/kg/uur iv, z.n elke 5 minuten ophogen tot 0,3 mg/kg/uur.  Midazolam perfusor 0,3 mg/kg/uur> is IC indicatie. Arts-assistent IC vast inlichten.

• indien nog niet aanvalsvrij na 30-60 minuten en anti-epileptica iv adequaat gedoseerd: -“refractoire status epilepticus”- :opname IC; intubatie, een algehele anesthesie :opladen barbituraat of propofol. 

• Thiopental: start 10 mg/kg in 10 minuten; vervolgens 20 mg/kg in 30 minuten. Onderhoud 2-5 mg/kg/uur,     

• Midazolam pomp opladen 0,2 mg/kg/h , 1-2 mg/kg/h

• Propofol: start 2 mg/kg iv als bolus, eventueel herhalen iedere 3-5 min tot convulsies stoppen; zo nodig ophogen tot 5 -10 mg/kg/uur iv.

• ZSM EEG, streven naar EEG monitoring voor controle op burst-suppression patroon (duur bursts 15sec)

• Na 24 uur of indien klinisch aanvalsvrij: narcose op proef staken.

• Indien narcose op IC onvoldoende effect overweeg ook ketamine iv bolus 1,5 mg /kg, vervolgens 0,01-0,05 mg/kg/uur

• Overweeg toevoegen keppra iv 2000-4000 mg iv

Terug naar boven

Opmerkingen

- Afhankelijk van bevindingen aanvullende diagnostiek als aanvalsvrij: CT cerebrum, LP.

- Valkuilen: Niet onderkennen onderliggende oorzaak en overgang convulsieve naar niet-convulsieve status. Bij ophouden of verminderen trekkingen en verlaagd bewustzijn EEG overwegen.

1. Onderhoudsbehandeling fenytoine is  2 dd 150 mg. valproaat 2 dd 750 mg.

2. Houd rekening met in de thuis-situatie of ambulance reeds gegeven benzodiazepines.

 (review:Chen YWY, Wasterlain CG. Lancet Neurol 2006:5: 246-256)

Terug naar boven

Status Epilepticus bij Kinderen

1. Een aanval >5 minuten is een dreigende status epilepticus en dient behandeld te worden. Zie schema: Veilig stellen vitale functies
   Airway: 100 % O2 via nonrebreathing mask (min 10 l O2/min). Voorkom aspiratie door uitzuigen mond en mag, breng mayo-tube in.
   Breathing: bij onvoldoende oxygenatie masker en ballon beademing, zo nodig gevolgd door intubatie (liefst nasotracheaal ivm kaakklem).
   Circulation: breng infuus in, neem lab af (glucose, Astrup, Na, K, Mg, Ca,spijt). Indien hypotensief vullen met 20 mg/kg NaCl 0.9% in 10 minuten.
   Monitoring: ECG, RR, respiratie, pulseoxymeter, pupillen, EMV. Geef bij hyperthermie paracetamol 40-60 mg/kg rectaal.

1. Bekend epilepsie? Medicatie vergeten? Overweeg meningitis, metabole ontregeling of hypoglycemie (glucose 10 % 5 ml/kg/i.v.).

2. Stesolid: onder een jaar 2,5 mg, een of twee jaar 5 mg en > 2 jaar 10 mg. Indien het kind thuis al stesolid heeft gehad: midazolam 0,5 mg/kg rectaal/wangzak (=hoger dan i.v. dosis).

3. fenytoine 20 mg/kg i.v.Snelheid max 1 mg/kg/min = inlopen in 20 min. Bij cardiale ritmestoornissen tgv fenytoine toediening staken, zonodig op lagere stand hervatten.

4. midazolam pomp: eenmalige bolus van 0.2 mg/kg gevolgd door 0,1 mg/kg/uur. Zn elke 5 minuten ophogen tot max 1 mg/kg/uur. Een stand >0.3 mg/kg/uur is een IC-indicatie ivm kans op ademdepressie.

5. Pentobarbital bolus 10 mg/kg (infusie max 60 mg/min). Onderhoud 1-2 mg/kg iv onder EEG-bewaking. Streven naar burst-supressie 3-9/min. Alternatief is Thiopental: 5 mg/kg iv oplaad en 5 mg/kg/uur onderhoud (max 10 mg/kg/uur). Barbituraten zn ophogen opgeleide spiegels.

PM overweeg non-convulsieve status indien EMV niet verbetert na 2-3 uur: EEG herhalen, zn aanpassen medicatie.

Terug naar boven

Terug naar boven

Zwangerschap en contraceptie

Voor een compleet overzicht over dit onderwerp wordt verwezen naar: Wegner, Biemond cursus 2005.

1. Anti-epileptica en orale anti-conceptie

Enzyminducerende anti-epileptica verminderen de betrouwbaarheid van orale anticonceptiva.  In de tabel  staat vermeld welke dit zijn.

Dit effect heeft de volgende consequenties voor de behandeling:

• adviseer alternatieve anticonceptie methoden of een pil met tenminste 50 microgram oestrogeen per dag.

• indien doorbraakbloedingen optreden (=onvoldoende werking), kan de dosering worden verhoogd naar twee tabletten van 30 microgram of 1 maal 30 en 1 maal 50.

Daarnaast is van belang dat OAC de spiegel van lamotrigine met gemiddeld 50% doet dalen (Sabers, 2003). In de pilvrije week stijgt de spiegel weer. Stoppen met de pil kan tot intoxicatieverschijnselen leiden. Het is verstandig regelmatig spiegels te bepalen.

Terug naar boven

Zwangerschap

• Kinderwens

Overweeg verwijzing naar de klinische genetica in geval van bloedverwantschap tussen ouders, een positieve familieanamnese voor epilepsie en bij epilepsie gecombineerd met mentale retardatie of dysmorfe kenmerken.

• Congenitale afwijkingen

De kans op aangeboren afwijkingen door het gebruik van anti-epileptica is ongeveer 2-3 keer verhoogd, maar een convulsieve status epilepticus bij de moeder kan leiden tot overlijden van de foetus. Bij 1/3 van de vrouwen is er een toename van de aanvalsfrequentie. Uitsluipen is dus niet altijd mogelijk, maar gestreefd moet worden naar monotherapie in zo laag mogelijke dosering. Ook kan het zin hebben drie maal per dag te doseren om piekconcentraties te voorkomen.
Suppletie van foliumzuur (0,5 mg/dag) gedurende twee maanden voor de bevruchting en tijdens de eerste 3 maanden van de zwangerschap verlaagt het (verhoogde) risico op neurale buisdefecten. Vanwege de kans op congenitale afwijkingen komen vrouwen die anti-epileptica gebruiken in aanmerking voor pre-natale diagnostiek, waaronder een vruchtwaterpuntie in de 16e week en een uitgebreid echo onderzoek in de 18e tot 20e week.
De meest ernstige afwijkingen zijn het neurale buis defect, hartafwijkingen, hypospadie, cheilognathopalatoschisis en polydactylie.
De kans op aangeboren afwijkingen is het hoogst bij fenytoine en fenobarbital, gevolgd door valproinezuur en daarna carbamazepine. Van de nieuwe anti-epileptica topiramaat, levetiracetam en gabapentine is nog onvoldoende bekend. Lamotrigine monotherapie geeft tot dusverre geen verhoogd risico (Vajda,2003).

• Bevalling en kraambed

Epilepsie is een indicatie voor klinische bevalling, vanwege de kans van 1-2 % op een insult. Bij gebruik van enzyminducerende anti-epileptica moet een verhoogde bloedingsneiging worden voorkomen door toediening van 10mg vit K per dag aan de moeder gedurende de laatste maand van de zwangerschap. Indien geen preventieve suppletie heeft plaatsgevonden krijgt moeder 10 mg vit K i.v. en het kind 1 mg vit K i.v. of i.m. gevolgd door 0,025 mg/dag vanaf week 2 t/m de 3e maand.

Terug naar boven

Indien de dosis van de anti-epileptica tijdens de zwangerschap is aangepast, moet deze in het kraambed weer worden teruggebracht tot de oude dosering. Bij lamotrigine gebeurt dit het beste binnen 2 weken.
Er is geen contra-indicatie voor borstvoeding, dit kan worden gezien als geleidelijk afbouwen van de anti-epileptica bij het kind (dan wel vitamine K doorgeven).

• De gegevens over kinderen geboren na een zwangerschap waarin anti-epileptica zijn gebruikt, worden Europees verzameld. Meld eventuele patiënten zo vroeg mogelijk aan via : www.eurap.nl

Wegner I. Zwangerschap en Epilepsie. Biemond Cursus 2005

Sabers A, Ohman I, Christensen J, Tomson T. Oral contraceptives reduce lamotrigine plasma levels. Neurology. 2003 26;61(4):570-1

Vajda FJ, O'Brien TJ, Hitchcock A, Graham J, Lander C. The Australian registry of anti-epileptic drugs in pregnancy: experience after 30 months. J Clin Neurosci 2003;10(5):543-549

Terug naar boven

Eisen regeling rijgeschiktheid

(zie http://www.vici.fgov.be/NL/weg/rijbewiis/bijlage6.htm en http://www.cbr.nl) Voor informatie/overleg: CBR Assen, tel. 0592-324824/324822, of CBR Rijswijk, tel. 070-3981300 

Adviseer elke patiënt met één of meer insult(en):

• een Informatieve Eigen Verklaring af te halen bij het Gemeentehuis en deze ingevuld op te sturen naar het CBR.

• niet te rijden, tot het CBR goedkeuring heeft verleend. Het CBR zal in de regel een keuring aanvragen bij een andere neuroloog. Men hanteert de richtlijnen Verkeerscommissie Nederlandse Liga 01.01.96

Rijbewijzen A,B.

A. Na een eerste epileptische aanval
Rijverbod gedurende 6 maanden na de aanval.

Uitzonderingen:

1. epileptische aanval zonder duidelijke oorzaak met een EEG zonder epileptiforme afwijkingen: rijverbod 3 maanden na de aanval;
2. epileptische aanval bij onderliggend progressief neurologisch lijden: individueel beoordelen, maar minstens ongeschikt gedurende zes maanden na de aanval.

B. Meer dan 1 epileptische aanval in de voorgeschiedenis.

Terug naar boven

Rijverbod  gedurende 1 jaar na de laatste aanval.
Uitzonderingen:

1. indien blijkt dat gedurende een jaar de aanvallen uitsluitend in de slaap zijn opgetreden, geldt een beperkte geschiktheid (zie C)

2. indien zonder aanvallen in de anamnese, gedurende drie maanden alleen myoclonieen, beperkte rijgeschiktheid  (zie C)

3. gedurende drie maanden alleen eenvoudige, die geen invloed hebben op het rijgedrag partieel aanvallen, beperkte rijgeschiktheid  (zie C)

4. Bij sporadische aanvallen met een interval van 2 jaar tussen de laatste 2 aanvallen; zoals bij A (eerste epileptische aanval)

5. Epilepsie bij progressief neurologisch lijden, dan wel onbehandelde epilepsie individueel beoordelen; ten minste 1 jaar rijverbod.

C. Geldigheidsduur van het rijbewijs: eerste maal 1 jaar (na het verstrijken van het rijverbod), vervolgens bij blijvende aanvalsvrijheid (of niet veranderend aanvalspatroon bij 2a, 2b of 2c) daarna 3 jaar, daarna 5 jaar en daarna tot 70e jaar.

D. Staken of wijzigen van medicatie, Medicatie wisselingen:  rijverbod 0-3 mnd, in overleg met behandelaar. Medicatie onttrekken na aanvalsvrije periode van < 3 jaar: rijverbod gedurende het uitsluipen en gedurende 3 mnd.  Na staken; na aanvalsvrije periode van > 3 jaar: geen rijverbod.

Rijbewijzen C,D,E

A. Eerste epileptische aanval na 4e levensjaar: permanent rijverbod. Uitzondering: eerste insult zonder duidelijke oorzaak en zonder epileptische afwijkingen in standaard, slaap- en slaaponthoudings EEG: rijverbod gedurende 2 jaar na de aanval; als 2 jaar aanvals- en medicijnvrij mag men weer rijden.

B Meerdere insulten/epilepsie (ook) na het 4e levensjaar: permanent rijverbod.

Uitzondering: Na ontrekken van medicatie op grond van aanvalsvrijheid en zonder epileptische afwijkingen in het standaard, slaap- en slaaponthoudings EEG: rijverbod gedurende 5 jaar na onttrekken van medicatie.
Laatste epileptische aanval voor 5e levensjaar: geen rijverbod.

-Geldigheidsduur van het rijbewijs: eerste maal 1 jaar, daarna bij blijvende aanvalsvrijheid 3 jaar en daarna telkens 5 jaar.

Den Haag, 14 februari 2007.

Terug naar boven