Inleiding
AIDS werd voor het eerst herkend in 1981. Sindsdien
heeft de incidentie epidemische proporties aangenomen,
met name in de VS en Centraal West Afrika. Betreft
infectie t.g.v. een specifiek RNA bevattend
retrovirus. Twee typen, HIV-I en HIV-II (laatste
m.n. in West Afrika). Door middel van reverse
transcriptase maakt het virus DNA, dat in het
chromosoom van de ontvanger wordt geïntegreerd.
Het bezit een specifiek lymphotropisme dat selectief
CD4 (helper) lymfocyten infecteert en vernietigt.
De afname van de T4 lymfocyten vermindert de
cellulaire immuniteit. Dit laatste interfereert
indirekt met de B-lymfocyten activiteit, en
veroorzaakt macrofaag dysfunctie. Patiënten
vertonen lymfopenie, afname CD4 lymfocyten,
toename in CD8 (suppressor) lymfocyten en hypergammaglobulinaemie.
Ratio CD4/CD8 wordt o.a. gebruikt als maat voor
immuunstatus.
Liquoronderzoek
bij HIV
Ook zonder onderliggende oorzaak is de liquor
bij HIV positieve patiënten bij 40-60%
afwijkend in de vorm van verhoging celaantal,
eiwit verhoging en verhoogd IgG.
Niet-specifieke verschijnselen
bij HIV
Hoofdpijn bij HIV
Aanvullend onderzoek verrichten naar toxoplasmose
en cryptococcen meningitis. Ook wanneer er geen
aanwijzingen voor focale afwijkingen zijn een
CT cerebrum maken, daarna eventueel een LP.
Indien meerdere focale laesies aanwezig zijn:
behandelen als toxoplasmose (zie verderop).
Bij één lesie: behandelen als
toxoplasmose gedurende, òòk bij
negatieve toxoplasmose-serologie. Indien na
twee weken geen verbetering kliniek en/of beeldvorming:
MRI cerebrum en eventueel biopsie.
Insulten bij HIV
Ook zonder onderliggende infectie of tumor hebben
HIV patiënten een grotere recidief kans
op insulten, dus starten met anti-epileptica
na 1 insult. EEG derhalve in principe niet geïndiceerd.
Neurologische
complicaties bij een HIV-infectie
Een overzicht van de meest voorkomende CZS
complicaties bij HIV is weergegeven in Tabel
1.1. De belangrijkste cq. meest voorkomende
zullen in meer detail worden besproken in de
komende secties.
Tabel 1.1: CZS complicaties bij een HIV infectie.
| Haardvormige
afwijking in cerebro sulfadiazine |
Toxoplasmose
|
50-70% |
| Primair intracerebraal
lymfoom |
10-25% |
| PML |
10-22% |
| (NB Niet diagnostisch
biopt) |
10% |
| Candida abces |
3% |
| Cryptococcoom |
2% |
| Kaposi sarcoom |
1% |
| Tuberculoom |
1% |
| Herpes simplex
encefalitis |
1% |
| Diffuse
afwijkingen in cerebro |
| Encephalopathie |
| AIDS dementie complex |
| Metabole encefalopathie |
| acute HIV-1 encefalitis |
| CMV-encefalitis |
| Toxoplasmose (diffuse
vorm) |
| Herpes simplex encefalitis |
| Meningitiden |
| Cryptococcenmeningitis |
|
| HIV-1 meningitis
(of aseptische meningitis, HIV1 p24 antigeen
aantoonbaar) |
|
| Meningitis
lymfomatosa |
(mn B cel
lymfoom) |
| Meningitis
tuberculosa |
|
| Luetische
meningitis |
|
| Listeria meningitis |
|
Cerebrale toxoplasmose
Diagnostiek
CT-hersenen: meerdere haarden, aankleurend
(vaak ringvormig), vaak oedeem.
LP is niet geïndiceerd;
wel: toxoplasmose-serologie.
Behandeling
Dit is weergegeven in Tabel 1.2.
Tabel 1.2: Behandeling cerebrale toxoplasmose.
| levenslang |
sulfadiazine 6 weken 4dd
1gram, daarna 4dd 500mg (vaak allergische
reacties na 7-10 dagen) pyrimethamine 1dd
50mg (eerste dag oplaaddosis 1 keer 100mg)
folinezuur 1dd 15mg |
alternatief
|
clindamycine 6 weken 4dd
600mg, daarna 3dd 450mg (vaak diarree bij
hoge doseringen) |
| experimenteel |
claritromycine 6 weken
2dd 1gram, daarna 2dd 500mg met pyrimethamine
of atovaquon 4dd 750mg monotherapie |
NB. Dexamethason alleen bij gedaald bewustzijn
of fors oedeem en dan kortdurend. 10% recidief.
Cryptococcenmeningitis
Diagnostiek
LP: hoge druk, lichte toename polynucleaire
cellen, eiwit licht verhoogd en glucose licht
verlaagd, cryptococcen in direct preparaat,
cryptococcen antigeen, kweek. NB 65% van de
patiënten met een cryptococcen meningitis
is niet nekstijf!
Therapie
- inductie therapie: Amfotericine B 0.5-0.7mg/kg/d/dag
iv flucytosine 100-150mg/kg/dag po (max 4dd
2gram, bloedbeeld co, kan iv) Na 2 wk LP: als
kweek negatief: na week 3 amfotericine stop.
Als kweek positief: amfotericine continueren
en na 1 week: opnieuw LP.
- Onderhoudstherapie: fluconazol 3-10wk 400
mg, daarna 200 mg levenslang. Tevens: 25 mg
hydrocortison tegen flebitis aan iedere infuusfles
toevoegen; bij koude rilingen: pethidine 25mg
iv. Nierfunctie regelmatig controleren. - Alternatief:
fluocanozol 400-800/dag en flucytosine 100-150mg/kg/d
gedurende 6 weken. Snel toxiciteit in de vorm
van ernstige huidreacties. Hierbij regelmatig
liquordruk controleren.
Progressieve multifocale
leukoencephalopathie
Diagnostiek
MRI cerebrum: meerdere asymmetrische focale
afwijkingen met verhoogde signaalintensiteit
in de witte stof, zonder ruimte innemend effect
LP: aspecifiek, aantonen JC virus in de liquor.
Therapie
Geen. Experimenteel: cytarabine 5 daagse kuren
2mg/kg/dd iv met een interval van 9 dagen tussen
de kuren; eerst 3 kuren en daarna evaluatie
aan de hand van kliniek en MRI. Bijwerking:
beenmergsuppressie.
CMV-encephalitis
Diagnostiek
CT aspecifiek met soms periventriculaire aankleuring
na contrast (ependymitis). LP.
Therapie
Geen, (1 pt tijdelijke verbetering na ganciclovir
en foscarnet) Zie CMV polyradiculomyelopathie.
Regelmatig controle retinitis.
Primair intracerebraal
lymfoom
Blijft in principe beperkt tot de hersenen.
Diagnostiek
CT/MRI en LP, in de toekomst mogelijk PCR op
EBV
Therapie
Radiotherapie 4000 rad (OUDE UNIT??) gehele
schedel en 1500 rad op de tumor, dexamethason.
Aids dementie complex
Langzaam progressieve dementie van het subcorticale
type Diagnostiek MRI (atrofie en hypodense afwijkingen
in witte stof, met name periventriculair), LP
en uitsluiten opportunistische infecties en
tumoren.
Therapie
Zidovudine 3dd 200mg, eventueel ophogen naar
1000-1200 mg per dag. Heeft ook preventief effect.
Bijwerkingen: beenmergsuppressie.
Myelopathie
Bij HIV kunnen verschillende soorten van myelopathie
voorkomen. Een overzicht is weergegeven in Tabel
1.3.
Tabel 1.3: Overzicht vormen van myelo- en radiculopathie
die bij HIV kunnen voorkomen.
| HIV-1 vacuolaire myelopathie
(mn achterstreng en pyramidebanen, MRI gb,
therapie geen) |
| Primaire HIV-infectie |
| CMV-polyradiculomyelopathie |
| VZV-radiculopathie |
| HSV-myelitis |
| HTLV-1 myelopathie |
| Lymfoom (epiduraal of
intraduraal) |
| Vitamine B12 deficiëntie |
CMV-polyradiculomyelopathie
Diagnostiek
LP: celreactie 50-200/3, met name granulocyten,
CMV in situ hybridisatie of immunohistochemie
en viruskweek (de laatste is positief bij de
helft van de patiënten).
Therapie
Ganciclovir 10mg/kg/dd iv in 2 doses, gedurende
3 weken. Bij goede respons daarna 5mg/kg/dd
iv via porth-a-cath systeem Bijwerking beenmergsuppressie.
Daarnaast foscarnet 3dd 60-80mg/kg iv Alternatief:
combinatie van ganciclovir en foscarnet (niet
goed onderzocht). Probleem: vaak resistentie.
Niet-CZS complicaties
bij HIV
Neuropathie
