Terug naar boven

Algemeen
Als gedacht wordt aan een spoedeisende neurologische aandoening is het van groot belang zo spoedig mogelijk de neuroloog in consult te roepen. Het is van groot belang dat snel deskundig neurologisch onderzoek wordt verricht en adequate therapie wordt ingesteld. Of de neuroloog vervolgens de behandeling op zijn/haar afdeling overneemt of dat hij/zij als consulent of mede-behandelaar de behandeling op de interne afdeling voortzet, zal afhankelijk zijn van de bijkomende/onderliggende ziekte(s) van de patiënt en logistieke factoren. Dit zal steeds per geval en in goed overleg moeten gebeuren.

Glasgow Coma Scale/Score:
EMV (Eye opening, best Motor response, best Verbal response)

E: 4 opent ogen spontaan
3 opent ogen op aanspreken
2 opent ogen op pijnprikkel
1 opent ogen niet

M: 6 voert eenvoudige opdracht uit
5 lokaliseert een pijnprikkel
4 normale flexie op pijnprikkel
3 abnormaal buigen op pijnprikkel
2 extensie op pijnprikkel
1 geen reactie op pijnprikkel

V: 5 georiënteerd in tijd, plaats en persoon
4 conversatie mogelijk, doch verward
3 spreekt, maar geen converstatie mogelijk
2 kreunt alleen
1 geen verbale uitingen

Terug naar boven

Acute bacteriële meningitis
Algemeen:
Men onderscheidt een acute (< 24 uur symptomen) en subacute (1-7 dagen) presentatie. Meest voorkomende verwekkers: N. meningitis, S. pneumoniae.. Twee vuistregels:

onbekende verwekker, geen predisponerende factoren: amoxicilline 6 x 2 g i.v.
(verdenking) meningococcenziekte: penicilline 6 x 2 miljoen E i.v.
bij penicilline-allergie: ceftriaxon 2 x 2 g i.v. of cefotaxim 6 x 2 g i.v. (of 4 x 750 mg chlooramfenicol als cefalosporines ongewenst zijn)
onbekende verwekker, wel predisponerende factoren (dat is behalve immuunstoornis etc. ook leeftijd > 65 jaar en D.M.): overleg met neuroloog/bacterioloog over best te kiezen antibioticum
Vervolg vitale parameters, Glasgow coma scale.
Behandel septische complicaties/shock etc. conform richtlijnen.
Let op: een patiënt met (verdenking op) meningococcenziekte wordt gedurende 24 uur geïsoleerd.
Aangifteplicht (telnr. GG en GD 020-5555911) bij (verdenking) meningococcen-ziekte.

referenties
Quagliarello VJ, et al. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997;336:708.
Tunkel AR, et al. Acute bacterial meningitis. Lancet 1995;346:1675.

Terug naar boven

Virale encefalitis
Algemeen:
Van alle encefalitis wordt 10% door herpes simplex-virus type I (HSV) veroorzaakt. Echter HSV veroorzaakt 50% van alle mortaliteit en HSV is goed te behandelen.
Indeling/verwekkers:
Virale encefalitis in de immuuncompetente patiënt: HSV, CMV, EBV, rabies, adenovirus, lymfocytair choriomeningitis virus, mazelen, bof, arbovirussen, enterovirussen.
Postinfectieuze encefalomyelitis: meestal bij kinderen, vooral na luchtweginfecties en mazelen; latente fase van dagen tot weken tussen de virale infectie en de neurologische symptomen (wordt hier niet verder besproken).
Virale encefalitis bij de immuun gecompromitteerde patiënt: CMV, HIV, JC-virus, HSV, enterovirus, adenovirus, mazelen.
Anamnese:
Typisch beloop is enkele dagen koorts + hoofdpijn gevolgd door de neurologische verschijnselen, die progressief zijn (b.v. onrust, hallucinaties, bewustzijnsdaling, insulten, spraakstoornissen, haardverschijnselen). Verder van belang: HIV of andere immuunstoornis? Verre reizen? Gebeten? Welk dier? Anderen ook ziek? Infectie tevoren gehad?
Lichamelijk onderzoek:
Algemeen intern + neurologisch (consult neuroloog); huidafwijkingen?
Laboratoriumonderzoek:
Bloed: Hb, leucocyten, differentiatie, thrombocyten, APTT, PTT, elektrolyten, Na, K, Ca, albumine, nierfunctie, creatinine, glucose, virusserologie (10 ml stol); viruskweek (buffy coat; 10 ml heparinebloed).
Overige virusdiagnostiek:
keelwat, urine, faeces, liquor (zie verder).
Liquor: eiwit (??), glucose (N?), cellen (N of ??), type cellen (granulo?s, lymfo?s, etc.).
Verder onderzoek:
In overleg met neuroloog lumbaalpunctie (liquor insturen voor chemie, viruskweek, evt. PCR op HSV) en CT-scan (soms temporaalhaard), MRI? Soms hersenbiopt.
Beleid/therapie:
Altijd behandelen als HSV encefalitis (tenzij duidelijke aanwijzingen voor andere verwekker of pathogenese): aciclovir 3 x 10 mg/kg i.v.
Bij verdenking op aciclovirresistente HSV: foscarnet 3 x 60 mg/kg of 90-100 mg/kg 2 x dd i.v.
Bewaking bewustzijn/vitale parameters; vervolgen neurologisch beeld (indien mogelijk op neurologische afdeling).
Bij progressie van klinische verschijnselen en massawerking op CT-scan: dexamethason 4 x 0,2 mg/kg i.v.
referenties
Arribas JR, et al. Cytomegalovirus encephalitis. Ann Int Med 1996;125:577.
Kaplan CP, et al. Cognitive outcome after treatment of acute herpes simplex encephalitis. Brain Injury 1999;13:935.

Terug naar boven

Cryptococcus neoformans-infectie
Bij HIV-geïnfecteerden meestal meningeale lokalisatie, soms pulmonaal, soms alleen bacteriëmie.
Anamnese/lichamelijk onderzoek/neurologisch onderzoek (consult neuroloog):
Koorts, algemene malaise, hoofdpijn (75-90%), nausea, vomitus (40%), lethargisch, karakter- en/of bewustzijnsveranderingen (30%), focale uitvalsverschijnselen (10%), meestal geen meningeale prikkelingsverschijnselen, soms (alleen) pulmonale symptomen, soms huidafwijkingen die lijken op molluscum contagiosum.
Laboratoriumonderzoek:
Bloed: kweek, cryptococcen antigeen (serum) 88.
Urinekweek.
Liquoronderzoek (zie verder): Gram, kweek, cryptococcenantigeen, cellen/proteïne/glucose (vaak normaal).
Verder onderzoek:
Op indicatie neuroloog lumbaalpunctie: soms verhoogde openingsdruk, onderzoek liquor (zie lab).
CT-scan: meestal geen afwijkingen.
X-thorax: meestal geen afwijkingen, soms infiltratieve afwijkingen.
Beleid/therapie:
Amfotericine-B 0.7 mg/kg/dag i.v.
Alternatieve schema?s: Amfo-B 0.6 mg/kg i.v. + 5-flucytosine (AncotilR) 150 mg/kg in 4 doses i.v. of 2 weken Amfo-B 0.7 mg/kg, na negatieve LP op dag 14 gevolgd door 4 weken fluconazol 1dd 400 mg per os.
Minimaal 6 weken behandelen
Altijd onderhoudsbehandeling: fluconazol 1dd 200 mg
Stesolid rectioles bij de hand ivm insulten
Overweeg overplaatsing afd. Neurologie
Bij hoge liquordruk regelmatig ontlastende L.P.?s.
referenties
Minamoto GY, et al. Fungal infections in patients with AIDS. Med Clin North Am 1997;81:381.
Ennis DM, et al Cryptococcal meningitis in AIDS. Hosp Pract 1993;28:105.

Terug naar boven

Cerebrale toxoplasmose
Anamnese/lichamelijk onderzoek (consult neuroloog):
Combinatie van haardverschijnselen en tekenen van diffuse encefalopathie: bewustzijnsdaling, verwardheid, hemiparese, afasie, veranderd bewustzijn, insulten, myelitis transversa. Vaak met koorts en hoofdpijn. Cotrimoxazol profylaxe? (beschermt enigszins tegen toxoplasmose)
Laboratoriumonderzoek:
Toxoplasmoseserologie: IgG-titer 88 in bloed, kan negatief zijn. IgM antilichamen zelden aantoonbaar.
Verder onderzoek
CT-scan: multipele hypodense haarden, met ringvormige/diffuse aankleuring na contrast. Bij twijfel: MRI, indien ook hier maar één haard behandelen als toxoplasmose en wanneer geen reactie op therapie: overweeg hersenbiopt.
Differentiaal diagnose (vooral bij negatieve toxoplasmose serologie of bij niet reageren therapie): cerebraal lymfoom of tuberculoom
Lumbaalpunctie: meestal geen afwijkingen bij liquoronderzoek of geringe pleiocytose, voornamelijk lymfocyten en monocyten met verhoogd eiwitgehalte, meestal normaal glucose. Toxoplasmosereacties niet betrouwbaar. LP niet nodig als tot proefbehandeling wordt besloten.
Beleid/therapie:
Bewaken bewustzijn (Glascow coma scale) en andere vitale parameters.
Pyrimethamine, oplaaddosis van 100 mg, daarna 1 dd 50 mg + sulfadiazine 4 dd 1 gram p.o. (bij sulfa-overgevoeligheid pyrimethamine zelfde dosis + clindamycine 600 mg 4 dd).
Altijd folinezuur (1dd 15 mg) toeveoegen i.v.m. preventie pancytopenie.
Onderhoudsbehandeling: pyrimethamine 1dd 50 mg + folinezuur, evt. toevoegen sulfadiazine).
Overweeg overplaatsing afdeling Neurologie
referenties
Cohen BA. Neurologic manifestations of toxoplasmosis in AIDS. Semin Neurol 1999;19:201.
Newton HB. Common neurologic complications of HIV-1 infection and AIDS. Am Fam Phys 1995;51:387.

Terug naar boven

Epileptisch insult (tonisch/clonisch)
Anamnese:
Bekend met epilepsie? Anti-epileptica? Welke? Ingenomen? Onderliggend lijden? Incontinentie? Hoe lang aanval? Welke verschijnselen?
Lichamelijk onderzoek:
Vitale parameters? Tongbeet? Cave aspiratie. Neurologisch onderzoek (door neuroloog).
Laboratoriumonderzoek:
Hb, leucocyten, Na, K, Ca, glucose, creatinine, spiegels anti-epileptica (apotheek).
Verder onderzoek:
Consult neuroloog voor therapie en evt. verder onderzoek.
Beleid/therapie:
Volgens richtlijnen neuroloog. De keuze voor behandeling met anti-epileptica na een eerste insult hangt af van onderliggende oorzaak, uitslag EEG en de persoonlijke omstandigheden. Als een aanval langer duurt, wordt deze meestal gecoupeerd met 1 mg/5 min clonazepam (Rivotril®) i.v. of 10 mg diazepam in rectiole.
Let op:
Clonazepam (Rivotril®) passeert de bloedhersenbarrière 2 x zo snel als diazepam: na 6 min al piekconcentratie in cerebrum (1 mg clonazepam = 10 mg diazepam). Indien toediening noodzakelijk via rectiole (i.v. toediening onmogelijk) dan diazepam geven (geen benzodiazepines i.m. geven).
referenties
Feely M. Drug treatment of epilepsy. BMJ 1999;318:106.
Mattson RH. Medical management of epilepsy in adults. Neurology 1998;51:S15.

Terug naar boven

(Convulsieve) status epilepticus (CSE)
Definitie: Een tonisch clonisch insult waarvan de tonische en clonische fasen bij elkaar een half uur of langer aanhouden of een serie insulten (van korte duur) die elkaar opvolgen zonder interictaal herstel van bewustzijn.
Mogelijke complicaties: Hypoxie/ademdepressie, hypoglycaemie, lactaatacidose, hyperkaliëmie, rhabdomyolyse. Mortaliteit van CSE is > 10%; snel handelen geboden.
Hetero-anamnese: Bekend met epilepsie? Welke medicatie? Medicatie gebruikt?
Lichamelijk onderzoek: Vitale parameters: temperatuur? aspiratie? Neurologisch onderzoek (door neuroloog).
Laboratoriumonderzoek: Hb, leucocyten, Na, K, Ca, glucose, creatinine, CK, bloedgasanalyse, spiegels anti-epileptica (apotheek).
Beleid/therapie: Bewaken vitale functies.
50 ml glucose 40% of 100 ml glucose 20%.
Spoedconsult neuroloog voor diagnostiek/therapie/overplaatsing (afd. neurologie of IC).
Meest gangbare therapieschema: Couperen met clonazepam i.v. 1 mg/5 min, doorgaan tot maximale dosis (0,15 mg/kg) is bereikt of tot insulten zijn verdwenen.
Tegelijkertijd: fenytoïne i.v. (Diphantoïne7), oplaaddosis 18 mg/kg (max 50 mg/min), onderhoudsdosering 5-8 mg/kg (als patiënt al fenytoïne gebruikte, aangepaste dosis in overleg?). Indien CSE na 30-60 min niet onder controle: naar IC en intuberen/beademen, i.v. midazolam of propofol Temperatuurverhoging behandelen met paracetamol rectaal.
Let op: Te snelle toediening van diphantoïne geeft hartritmestoornissen, hypotensie en ademdepressie; trage passage bloedhersenbarrière, piekconcentratie in cerebrum na 30 minuten.
referenties
Devinsky O. Patients with refractory seizures. N Engl J Med 1999;340:1565.
Willmore LJ. Epilepsy emergencies: the first seizure and status epilepticus. Neurology 1998;51:S34.

Terug naar boven

Subarachnoïdale bloeding
Hetero-anamnese: Acute hoofdpijn binnen 1 minuut zeer hevig, die tenminste 1 uur aanhoudt; acute hoofdpijn gevolgd door coma. Onderliggende ziekte?
Lichamelijk onderzoek: Vitale parameters, evt. Glasgow Coma Scale, nekstijfheid (hoeft niet), verder neurologisch onderzoek (door neuroloog).
Verder onderzoek: Spoedconsult neuroloog, in principe spoed CT-scan: als de CT-scan negatief is bij toch sterke verdenking lumbaalpunctie (minstens 6 uur na begin symptomen voor mogelijk onderscheid met evt. traumatische punctie). Angiografie alleen op indicatie. Overplaatsing naar neurologie/neurochirurgie of IC.
referenties
Edlow JA, et al. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subaracnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29.

Terug naar boven

Subduraal hematoom
Men onderscheidt een acuut en subacuut/chronisch subduraal hematoom.
Anamnese: Trauma? (meestal bij acuut) Stollingsstoornis? Sinds wanneer klachten (hoofdpijn, braken etc.)? Lichamelijk onderzoek (consult neuroloog):
(Wisselende) bewustzijnsstoornissen? Focale cerebrale uitvalsverschijnselen?
Verder onderzoek: Op indicatie van neuroloog beeldvormende diagnostiek (CT-scan) ter bevestiging van diagnose.
Beleid/therapie: Evt. stollingsstoornissen couperen.
Overwegen neurochirurgische decompressie (indicatie neuroloog/neurochirurg).
Overplaatsing naar neurologie/neurochirurgie.
referenties
Ammons AM. Cerebral injuries and intracranial hemorrhages as a result of trauma. Med Clin North Am 1990;25:23.
Markwalder TM. Chronic subdural hematomas. J Neurosurg 1981;54:637.

Terug naar boven

Cerebrovasculair accident (CVA)
Anamnese: Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Wanneer begonnen? Al langer dan 24 uur symptomen? Hoofdpijn, braken (pleiten wat meer voor bloeding). Hart/vaatlijden? Antistolling? etc.
Lichamelijk onderzoek: Vitale parameters/hartritme, bewustzijn (GCS), neurologisch onderzoek (consult neuroloog), souffle carotiden/hart.
Laboratoriumonderzoek: Hb, thrombocyten, glucose, zo nodig bloedgasanalyse.
Verder onderzoek: In overleg met neuroloog beeldvormende diagnostiek, meestal CT-scan. DD bloeding/infarct.
Beleid/therapie: Volgens richtlijnen van neuroloog; in het algemeen krijgt een patiënt met een infarct profylactisch aspirine (eerste dosis 300 mg Ascal, daarna 1 x 38 mg). Indicatie thrombolyse binnen 3 uur na optreden infarct in bepaalde gevallen. Bij een bloeding: zo nodig stollingsstoornissen corrigeren.
Zo mogelijk overplaatsen naar afd. Neurologie, als beschikbaar Stroke Unit
Behandeling met mannitol, corticosteroïden, hyperventilatie of barbituraten in principe niet zinvol.
In geval van hypertensie bloeddruk niet of niet te veel verlagen - kans op extra cerebrale ischemie. Behandeling gewenst als RRsyst >220 mmHg en/of RRdiast >125 mmHg. Streeftensie RRsyst 200 mmHg en/of RRdiast 110 mmHg. Liefst geen gebruik snelwerkende calcium antagonisten (Adalat s.l.) vanwege onvoorspelbaar effect op de bloeddruk. Gebruik b.v. labetolol 5-20 mg/uur i.v. onder monitoring van bloeddruk en ritme. Overplaatsing naar afdeling neurologie (als beschikbaar: stroke unit).
referenties
Adams RJ. Management issues for patients with ischemic stroke. Neurology 1995;45:S15.

Terug naar boven

Dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt
Meestal is er sprake van een naar het wervelkanaal doorgroeiende botmetastase in een wervellichaam of een epidurale metastase, soms betreft het paravertebrale metastasen die via de intervertebrale foramina het wervelkanaal ingroeien. De compressie is meestal (70%) op thoracaal niveau.
Anamnese: Bekend met (gemetastaseerde) tumor? Rugpijn (90%)? Krachtsverlies? Gevoelsstoornis­sen? Radiculaire prikkelings-/uitvalsverschijnselen? Mictie/defaecatiestoornissen? Hoe lang bestaand? Al bestraling gehad?
Lichamelijk onderzoek (spoedconsult neuroloog):
M.n. neurologisch gericht op bovengenoemde symptomen.
Verder onderzoek: X-wervelkolom (2 richtingen).
Op indicatie van neuroloog aanvullende beeldvorming: MRI of myelografie/CT-scan (+ evt. liquoronderzoek).
Beleid/therapie: "Platte" bedrust tot zeker is dat wervelkolom stabiel is.
10 mg Oradexon i.v. gevolgd door 3 x 5 mg per dag (na 4 dagen verminderen volgens schema neuroloog).
Evt. aanvullende pijnbestrijding. Radiotherapie op dezelfde dag in overleg met oncoloog/radioloog. (Acute) chirurgie op bepaalde indicaties, b.v. meta's in gebied dat niet (meer) bestraald kan worden, ernstige instabiliteit van de wervelkolom; < 24 uur complete dwarslaesie etc. (overleg neuroloog/oncoloog/radioloog/orthopeed c.q. neurochirurg). Chemotherapie afhankelijk van aard uitbreiding, fase van tumor.
referenties
Abraham JL. Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer. ACP-ASIM End-of-life consensus panel. Ann Int Med 1999;131:37.
Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastasis. N Engl J Med 1992;327:614.