Schedel-hersenletsel
Primaire actiepunten bij schedel-hersenletsel
Deze zijn weergegeven in Tabel 16.1.

Tabel 16.1: Primaire actiepunten bij schedel-hersenletsel.

1. ABC stabiel	Met name hypoxie en hypotensie zijn slecht voor de hersenen. NB hypotensie is vrijwel nooit een uiting van een cerebraal hematoom, dus moet altijd eerst een chirurgische oorzaak gevonden dan wel uitgesloten worden. Een scalperende laceratie kan hypotensie geven.
2. Bewustzijn	met behulp van de Glasgow coma scale en pupilcontrole (iedere 10 minuten bij sterk verlaagd bewustzijn)
3. (hetero)anamnese	aard trauma, EMV ter plaatse van ongeval, voorgeschiedenis en medicatie
4. neurologisch onderzoek	let op uitwendig letsel, liquorrhoe
5. bij (sub)comateuze patiënten of indien verdenking fracturen	X-thorax, X-wk, eventueel X-bekken en echo abdomen, lab (PTT, APTT, INR, evt intoxicaties). NB effect van orale anticoagulatie couperen in overleg met stollingsarts tenzij vitale indicatie voor antistolling (mechanische kunstklep) en relatief kleine kans op een intracerebraal hematoom.
6. CTcerebrum	spoed wanneer dalend cq persisterend gedaald bewustzijn en/of lateralisatie verschijnselen en overleg neuroloog en neurochirurg. Indicaties voor een CTcerebrum bij een licht schedel hersenletsel zie onder `definities'
7. andere letsels	operatieve ingrepen onder narcose liefst 24 uur uitstellen. Wanneer chirurgische spoedoperatie, pre-operatief een CT-cerebrum

Terug naar boven

Definities

• Commotio cerebri: bewusteloos 15 minuten of amnesie met hoofdpijn, misselijkheid, braken en/of andere vegetatieve verschijnselen;
• Contusio cerebri: bewusteloos 15 minuten, vaak focale neurologische verschijnselen;
• Licht schedel hersenletsel (LSH): GCS 13-15, bewustzijnsverlies en PTA 60 minuten. Kans op intracraniële complicaties 1-3%.

Tabel 16.2: Indeling Licht schedel hersenletsel en Actiepunten

LSH categorie 1	GCS 15, niet bewusteloos geweest, geen risicofactoren Geen neurologisch consult, geen CT
LSH categorie 2	GCS 15, bewusteloos 15 minuten, geen risicofactoren (1). CT-cerebrum vaak onnodig, maar wel veilig; als CT-cerebrum niet afwijkend naar huis met wekadvies
LSH categorie 3	GCS 13-14 en risicofactoren (1) CT-cerebrum en opname ter observatie (ook wanneer (passagere) ruggemergverschijnselen. Controle EMV a 1 uur, zn paracetamol, primperan (3dd 10mg supp) of litican (3dd 50mg intraveneus)

Onder de in de tabel genoemde risikofactoren wordt verstaan: leeftijd 2 jaar en 60 jaar; Onduidelijke toedracht; hoog energetisch trauma; uitwendig letsel boven schouderniveau; persisterende anterograde amnesie; focale uitvalsverschijnselen; insult; braken; persisterende hoofdpijn; stollingsstoornissen; intoxicaties; status na neurochirurgische ingreep (shunt).

Terug naar boven

Behandeling ernstig schedel-hersenletsel

• opname ICU;
• prikkelarm verplegen;
• hoofd tov romp geheven 30 graden;
• arterieel en veneuze lijnen;
• patiënt koelen bij koorts (paracetamol, koelmatras);
• fysiotherapie;
• maagsonde, hevelen eerste 6 uur;
• CAD;
• Monitoren: pols, tensie (diastolisch meer dan 75 mmHg bij jonge patiënten en meer dan 95 mmHg bij ouderen en/of mean arterial pressure groter 90 mmHg), O2 saturatie (groter dan 96%), pO2 100mmHg en pCO2 40-45mmHg), temperatuur ( 38.5 C), evt ICP (lager dan 20-25 mmHg en cerebrale perfusie druk (groter dan 70 mmHg), vochtbalans (normovolaemie), laboratoriumonderzoek, inclusief stollingsfactoren!;
• EMV iedere 30-60 minuten, neurologisch onderzoek;
• Infectieuze complicaties drastisch behandelen;
• Liquorrhoe alleen antibiotisch behandelen wanneer tekenen van meningitis;
• Voeding starten per os als geen retentie, anders parenteraal starten op dag 2;
• Pijnstilling paracetamol en evt dipidolor 5-10 mg 4dd;
• Sedatie start dormicum 1 mg per uur, evt. propofol (1-4 mg/kg/uur iv)
• Nimotop 1 mg per uur de eerste 2 uur per perfusor iv, daarna 2 mg per uur iv. Cave hypotensie, behandelen tot 3 weken na trauma (oraal 60 mg, 6dd1);
• Antipyretica: paracetamol;
• Couperen insult: rivotril 1-2mg iv. Onderhoudsdosering depakine dan wel difantoine (3dd 100 mg, oplaaddosis 15 mg per kg, spiegel na 3 dagen);
• Thromboseprofylaxe 1dd 7500 EH fraxiparine subcutaan;
• Keratitisprofylaxe methylcellulose 0.5% oogdruppels 4dd;
• Stressulcus profylaxe 50 mg zantac iv;
• Hoestreflex onderdrukken.

Indicaties operatie subduraal/epiduraal

• hematoom meer dan 1 cm dik;
• midline shift meer dan 5 mm;
• controlateraal een verwijde ventrikel (Monroblokkade);
• hematoom en compressie basale cisternen;
• hematoom en neurologische achteruitgang;
• lucent area in epiduraal hematoom.

Intracraniële drukmeter
Microdruksensor in parenchym hersenen of externe ventrikeldrain.

Indicaties intracraniëledrukmeter
Trauma met hersenletsel op CT-cerebrum en EMV 8. Hersenletsel+sedatie en/of verslapping noodzakelijk Hersenletsel en EMV 8 en leeftijd 40 jaar dan wel hypotensie en/of hypoxie. Normale druk 0-10 mmHg; ICP acceptabel tot 20-25 mmHg Complicaties: ICP bacteriële infectie 6% en bloeding 1%.

Terug naar boven

Behandeling ICP stijging

Tabel 16.3: Behandeling ICP stijging

1.	oorzaak zoeken, eventueel CTcerebrum herhalen
2.	sedatie controleren en evt optimaliseren
3.	hyperventilatie (pa CO2 25-35mmHg, kortdurend)
4.	mannitol 20% 100ml, of bolus 50ml 20%, controle nierfunctie en osmolaliteit
5.	arteriële tensie ophogen
6.	indien mogelijk liquordrainage

NB. hypothermie, corticosteroiden en barbituraat coma niet zinvol.

X-schedel
Discussie: wordt vaak niet goed beoordeeld. Wanneer bij een X-schedel een fractuur wordt gevonden is de kans op een posttraumatische intracraniële complicatie groot; wanneer de X-schedel geen afwijkingen laat zien, is een intracraniële complicatie zeker niet uitgesloten. Bij EMV van 15: eerst X-schedel en daarna eventueel CT-cerebrum; in andere gevallen meteen CT-cerebrum maken.

Prognose
Geen goede prognostische parameters in beginstadium Prognostisch ongunstig: shock, subduraal hematoom, coma bij hogere leeftijd, vroeg diffuus oedeem, verhoogde intracraniële druk. Verder: MRI-cerebrum met laesie corpus callosum of dorsolaterale deel hersenstam (bij diffuse axonal injury).

Terug naar boven

traumata wervelkolom
Met name C4-Th1 en Th11-L1 meest gevoelig.

Behandeling

Tabel 16.4: Behandeling trauma wervelkolom

1.	Bij verdenking op traumatische myelopathie met motorische uitval, ongeacht het niveau en binnen 8 uur: bolus solumedrol 30 mg/kg iv gevolgd door 5.4 mg/kg/uur via perfusor gedurende 24 uur onder protectie van Zantac 3dd 50mg iv
2.	Immobilisatie; bij instabiele fracturen of fracturen met neurologische uitval, in principe bedrust, bij cervicale fracturen eventueel halotractie of jacket. Bij thoracale en lumbale instabiele fracturen gipscorset overwegen. Bij cervicale radiculopathie harde halskraag
3.	Thromboseprofylaxe 1dd 7500 EH fraxiparine
4.	Fysiotherapie
5.	Intermitterend catheteriseren indien nodig, evt overleg uroloog
6.	Decubitusprofylaxe door wisselligging
7.	Cave infecties
8.	Pijnstilling bv dipidolor 5-10 mg 4dd
9.	Bij onrust/delier of psychose: haldol of tranxene
10.	Maagulcus preventie zantac 2dd 150mg po of 3dd 50mg iv

Spinal shock
Th6 of hoger, hierbij: autonome dysregulatie met bradycardie, hypotensie, areflexie, paralyse, blaasretentie, anale sfincterfunctie stoornis.
Doel neurochirurgische operatie:

Voorkomen verdere neurologische achteruitgang;
Bevorderen stabiliteit;
Voorkomen deformiteiten;
Bij totale dwarslaesie is operatie niet zinvol aangezien nauwelijks herstel te verwachten is.

Referenties
[1] Lijnders E, Wijdicks FM: Neurologic catastrophes in the emergency department, Traumatic brain and spine injury, 2000.
[2] Chiles BW, Cooper PR: Acute spinal injury. Review article. The New England Journal of Medicine 1996;22:514-520.
[3] Ghajar J: Traumatic brain injury. Lancet 2000;356:923-929.
[4] Hofman PAM, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT: Value of radiological diagnosis of skull fracture in management of mild head injury: meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:416-422.
[5] Protocol AMC opvang en acute behandeling van patiënten met ernstig schedel-hersenletsel, 1998.
[6] Traumatologie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Terug naar boven