Terug naar boven

Het overlijden van niet beademde patiënten
Het overlijden van niet beademde patiënten kan onverwachts of min of meer verwacht gebeuren. Bij een onverwacht overlijden is de familie meestal niet aanwezig. In dat geval zijn te te nemen stappen als volgt:
eerst het vaststellen van de dood (= tevens het tijdstip van overlijden!);
het vaststellen van een vermoedelijke doodsoorzaak;
het informeren van familie en hen verzoeken naar het ziekenhuis te komen;
daarna het raadplegen van het donorregister en het inventariseren of patiënt als donor geregistreerd staat;
vervolgens het gesprek met de familie waarin ter sprake komt o.a. de obductie en donatie vraag;
na afloop dienen de ABC formulieren worden ingevuld en het donatieformulier;
Breng ten slotte de huisarts op de hoogte brengen van het overlijden;
Een kort verslag dient te worden gemaakt in de klinische status van de hierboven gevolgde procedure en eventuele bijzonderheden worden vastgelegd. Indien er sprake is van een ongeval (ook als patiënt al weken in het ziekenhuis ligt en niet overleden is aan de directe gevolgen van het ongeval) is er in juridische zin sprake van een niet natuurlijke dood en dient de GGD arts op de hoogte te worden gesteld. Bij patiënten die een niet natuurlijke dood sterven kan wel om obductie en weefsel donatie worden gevraagd maar kunnen deze procedures pas worden uitgevoerd nadat de officier van justitie het lichaam heeft vrijgeven.

Criteria van overlijden bij niet beademde patiënten
Patiënten zijn overleden indien er een irreversibele ademstilstand is opgetreden waardoor er geen gaswisseling meer kan plaatsvinden en er irreversibele cardiovasculaire en cerebrale functiestoornis optreedt. De dood kan worden vastgesteld door het onderzoeken van een aantal kenmerken:
het blijvend ontbreken van een spontane ademactiviteit;
het aanwezig zijn van vervormde wijde lichtstijve pupillen;
het blijvend ontbreken van bloeddruk, hartslag en cortonen;
het dalen van de temperatuur;
het ontstaan van lijkvlekken en rigor mortis.
Als patiënt voldoet aan de eerste drie criteria is patiënt overleden. Van belang is op te merken dat de dood pas kan worden vastgesteld als het blijvend ontbreken van spontane ademhaling niet veroorzaakt wordt door onderkoeling, medicamenten of toxinen. Let op: bij pasgeborenen en zeer jonge kinderen die stervende zijn kan met zeer lange tussenpozen (meer dan 10 minuten) nog adembewegingen optreden (z.g. gasping).

Terug naar boven

Logistiek van de weefseldonatie
Indien een patiënt op de afdeling overlijdt dient altijd het Donorregister geraadpleegd te worden via de Nederlandse Transplantatie Stichting. Men belt nummer 071-5795795 en vraagt of de patiënt geregistreerd staat. Het register zal vragen naar uw BIG registratie nummer en als dat niet bij de hand is zal men binnen 5 minuten terugbellen om te waarborgen dat "derden" niet de geregistreerde gegevens in handen krijgen. Nu zijn er drie mogelijkheden:
de patiënt staat geregistreerd en geeft toestemming voor weefsel en/of orgaan donatie
de patiënt staat geregistreerd en geeft geen toestemming voor weefsel en/of orgaan donatie
de patiënt staat niet geregistreerd
In het derde geval mag de familie toestemming geven voor weefsel en/of orgaan donatie.

Het gesprek met de familie
Voor het gesprek met de familie aan te gaan vergewis je van hoe de laatste uren van de patiënt waren en neem kennis van het medisch dossier. Ga samen met een verpleegkundige het gesprek aan. In dit gesprek kan men een aspecten onderscheiden. Eerst het existentiële aspect: de familie word geconfronteerd met een overledenen wat een diepe impact heeft op de nabestaanden. Meestal treft de arts een bedroefde familie aan. Als de arts binnen komt wordt het stil en krijgt de arts de gelegenheid te vertellen dat hij de dood heeft geconstateerd en wat de vermoedelijke doodsoorzaak is geweest. Bij de aanwezigheid van veel familieleden, richt de arts zich tot de meest verwante nabestaande: echtgenote en/of kinderen. Het is dan ook verstandig om bij binnenkomst zich te verwittigen van wie deze personen zijn als men met een overlijden geconfronteerd wordt van patiënten van wie men de familie niet kent. Dan volgt een fase waarin emoties van verdriet kunnen oplopen. Geef er ruimte voor alvorens verder te gaan met de logistieke aspecten het gesprek. Er wordt gevraagd naar hoe de laatste uren waren en vaak komt wederom wordt de vermoedelijke doodsoorzaak aan de orde. In deze fase wordt in sommige gesprekken ook uiting geven aan onvrede over de behandeling. Laat de familie uitspreken wat hen precies gehinderd heeft. Als familie leden zeer heftig door emoties overmand worden, geef de familie de tijd om de emoties te uiten. Soms kan het verstandig zijn om de familie enige tijd onder elkaar te laten en pas na op een later tijdstip terug te keren om het logistieke deel van het gesprek te vervolgen. Voor de logistieke fase aan de orde komt moet de familie de indruk hebben in de arts dat hij hen met vertrouwen heeft behandeld. Dat vertrouwen ontstaat door het helder overbrengen van het overlijden en de vermoedelijke doodsoorzaak, het geven van ruimte voor verdriet en eventuele onvrede wat bij de familie leeft. Biedt bij onvrede b.v. een gesprek aan met de behandelend specialist maar ga niet in op de details van de onvrede. Oordeelsvorming over en het oplossen van onvrede heeft tijd nodig, belangrijk is dat de familie ziet dat de onvrede waargenomen wordt; men verwacht meestal nooit dat de onvrede opgelost wordt. De logistieke fase van het gesprek is het minst belastend voor de familie als er vertrouwen is gekweekt. Regel is om pas om weefsel donatie te vragen voordat de obductie vraag aan de orde komt. In de regel komen de volgende aspecten aan de orde:

• indien van toepassing het aanwezig zijn van een niet natuurlijke dood
• de weefsel- en orgaandonatie vraag. Familie kan moeite hebben met de keuze van de overledene om weefsel en/of organen te doneren. Probeer de aspecten van deze keuze zonder een conflict te creëren; overweeg dat het de laatste wil is van de patiënt. Voor de weefsel- en orgaandonatie is een protocol beschikbaar. Indien de patiënt zich niet heeft geregistreerd mag of kan de familie toestemming geven. Belemmering voor toestemming kan een culturele achtergrond hebben of een ongebruikelijke voorstelling van zaken. Licht de familie in over de zorgvuldigheid van de donor procedure en de mogelijkheid om geïnformeerd te worden over het verloop van de transplantaties bij derden. Kern is om in het gesprek naar boven te krijgen of de overledene zelf gewenst zou hebben zijn lichaam voor derden ter beschikking te stellen Enkele relevante regels zijn m.b.t. weefseldonatie zijn:
  • uitname van weefsel kan tot 24 uur na het overlijden;
  • contra-indicaties voor donatie zijn: sepsis als doodsoorzaak, systemische infecties, maligniteiten (uitzondering primaire niet gemetastaseerde hersentumoren), HIV (of hoge verdenking op HIV), hepatitis B,C HTLV-infecties, chemotherapie of imuunsuppressie behandeling binnen de 3 maanden voorafgaande aan het overlijden, recente vaccinaties met levend virus, hemodilutie > 50%;
  • voor weefseldonatie (m.n. huid en hoornvliezen) komen alle leeftijden onder de 81 jaar in aanmerking;
    voor donatie van pees- en botweefsel geldt een leeftijdscriterium van 17 t/m 55 jaar;

  voor donatie van hartkleppen en grote arteriële vaten geld een leeftijdscriterium van 1 tot 65 jaar.

  Bij complexe problemen: overleg met de donatiefunctionaris (Mevr. A. Roerade sein: 3440, toestel 2721). In voorkomende gevallen kan zij nog donaties regelen als de termijn van 24 uur nog niet overschreden is. Na toestemming wordt de donor aangemeld bij de regionale transplantatiecoördinator via Eurotransplant: tel. 071-5795795.
• de obductievraag. Met name bij patiënten met onbegrepen medische pathologie is het zinvol om om obductie te vragen. Vraag voor lichaam- en hersenobductie. Leg familie de procedure uit.
  

Beëindig het gesprek met hen sterkte te wensen met het verlies, en hen te danken dat zij U de gelegenheid hebben geven de donatie en obductie vragen te stellen. Spreek af de huisarts op de hoogte te stellen en bied hen in voorkomende gevallen een poliklinisch follow-up gesprek aan.

Terug naar boven

Het overlijden van patiënten die beademd worden
Het vaststellen van de dood bij patiënten die beademd worden is gecompliceerd omdat het kernsymptoom van overlijden: het irreversibele beschadigd zijn van de eigen ademhaling aan de waarneming onttrokken wordt door de werking van de beademingsapparatuur. Om deze redenen zijn z.g. hersendood criteria opgesteld. Onder hersendood wordt volstaan volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen en de hersenstam. Bij het voornemen van orgaandonatie dient de hersendood te worden aangetoond door een ter zake deskundige arts. De hiernavolgende procedures moeten worden gevolgd en vastgelegd middels een daarvoor bestemde verklaring (aanwezig op de ICU). De hersendood criteria zijn beschreven in een rapport van de Gezondheidsraad in 1996. De diagnostiek van hersendood berust op drie pijlers, te weten:

• de prealabele voorwaarden
• het klinisch neurologisch onderzoek
• het aanvullend onderzoek
  

De prealabele voorwaarden zijn die feiten die bij anamnese en onderzoek inzichtelijk maken dat er zekerheid is over de aard en onomkeerbaarheid van het neurologisch lijden. Neurologische aandoeningen die een schijnbare hersendood suggereren kunnen het gevolg zijn van locked-in syndromen of polyradiculopathien die ook de hersenzenuwen aantasten. Hoge dwarslaesie en dubbelzijdige phrenicus laesies kunnen het ontbreken van een spontane ademhaling verklaren zonder dat er sprake is van een irreversibele schade aan de hersenstam. De arts dient zich m.n. te vergewissen dat reversibele oorzaken van hersendysfunctie zijn uitgesloten zoals: hypothermie (temp < 32 graden Celsius), intoxicaties (benzodiazepines; barbituraten), hypotensie, neuromusculaire blokkade, ernstig biochemische of metabole stoornissen (hypercapnie). Het klinisch neurologisch onderzoek omvat:

1. afwezig zijn van bewustzijn vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (of Children Coma Scale voor kinderen jonger dan 4 jaar).
2. afwezigheid van hersenstamreflexen
   • geen lichtreacties pupillen met een sterke lamp beoordeeld (cave wijde pupillen door mydriaticum of dopamine iv)
   • geen cornea-reflexen
   • negatieve oculocephale reflex (snelle zijwaartse hoofdrotatie over 45 graden)
   • negatieve oculovestibulaire reflex (20 ml ijswater in elk oor bij intact trommelvlies)
   • afwezig hoestreflex bij uitzuigen en bewegen van de trachea-tube
3. aanwijzingen voor een afwezige spontane ademhaling (bij sommige beademingsinstellingen kan de patiënt zelf de machine aansturen door te inspireren (triggering); ontbreken van de trigger kan wijzen op een dysfunctionerend ademhalingscentrum)
   Het aanvullend onderzoek dat tot definitieve diagnose hersendood aantoont omvat a. het ontbreken van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een iso-elektrisch EEG en b. het ontbreken van spontane ademhaling, aangetoond door middel van de apneu test.

Het EEG dient te voldoen aan een aantal technische criteria en dient beoordeeld te worden door een neuroloog met bevoegdheid "klinische neurofysiologie" aan het ziekbed van de patiënt. Indien een EEG technisch niet mogelijk is dan kan dit vervangen worden door een cerebrale angiografie; Indien in het verlengde van het vaststellen van de hersendood geen donatievraag aanwezig is kan men besluiten in voorkomende gevallen het EEG niet te registreren. In strikte zin wordt dan niet de hersendood vastgesteld maar op grond van neurologisch onderzoek "de ernst van de neurologische uitval bepaald in het kader van de beoordeling van de vraag of het wel of niet voortzetten van de medische behandeling (c.q. beademing) medisch zinvol is".

Terug naar boven

De apneu test
De apneu test is bedoeld om te kijken of het ademcentrum intact is. Een normaal functionerend ademcentrum reageert op een koolzuurgasstapeling in het bloed. Regel is dat inspiratie optreedt bij een koolzuurgasspanning van 50 mmHg (6,65 kPa). Bij patiënten die lijden aan een chronische longaandoening is de referentie waarde van stimulatie bepaald op 60 mmHg (8 kPa). Bij patiënten die beademd worden zou men de beademingapparatuur gewoon kunnen loskoppelen en kijken of er ademexcursies ontstaan. Daar zijn twee principiële bezwaren tegen. Ten eerste wordt de patiënt na het losleggen snel hypoxisch en kan hij hierdoor overlijden of ernstige schade oplopen aan zijn organen. Ten tweede stijgt het koolzuurgasgehalte in het bloed bij deze patiënten relatief traag door het lage lichaamsmetabolisme en kan het zijn dat t.g.v. hypocapnie geen stimulatie optreedt terwijl het ademhalingscentrum wel intact is. Om de bovengenoemde bezwaren te overkomen zijn is een aantal maatregelen die genomen worden om hypoxieschade t.g.v. apneu test te voorkomen en te garanderen dat de referentie waarde van stimulatie ook daadwerkelijk gehaald wordt tijdens de apneutest. Om hypoxie tijdens de apneu test te voorkomen wordt de patiënt gepreoxygeneerd met 100% zuurstof gedurende 10 minuten. Tijdens de test wordt een slangetje in de tube gelegd met een 100% zuurstof instroom van 6 Liter per minuut. Hierdoor wordt hypoxie voorkomen door een gaswisseling zonder ademhaling (de zg apneuische ventilatie). Tijdens de test wordt de zuurstofsaturatie continue geregistreerd middels een pulse-oximeter. Voor aanvang van de test wordt de beademing zo aangepast dat de pCO2 spanning van het bloed tenminste oploopt tot een waarde van 45 mmHg (pre-normocapneren). De apneutest mag pas beginnen als de vereiste pCO2 waarde in het bloed bereikt is en vastgelegd is middels een bloedgasanalyse. Tijdens de test dienen naast zuurstofsaturatie, ECG, bloeddruk en pCO2 bewaakt te worden. (pCO2 bewaking via een capnograaf op de tube). Bij personen die beademd werden met positieve eindexpiratoire druk voor de apneu test krijgen ter voorkoming van hypoxie tijdens de test een beademingsvorm waarbij continue positieve eindexpiratoire druk gegeven wordt.

De apneu test moet worden beëindigd als:

• een spontane ademhaling optreedt
• er ernstige dalingen optreden in zuurstof saturatie (< 90%)
• als er geen ademexcursies optreden bij een koolzuurgasspanning gelijk of hoger dan de referentie waarde
  

De gewenste pCO2 waarde wordt meestal in 5 tot 10 minuten bereikt (gemiddelde stijging pCO2 is 2 mmHg/minuut) De uitslag van de apneu test kan dus zijn: het ademhalingscentrum functioneert wel of niet. In een voorkomend geval is de conclusie dat door het optreden van systemische ontregelingen de functie van het ademhalingscentrum niet te beoordelen is. In die gevallen is een cerebrale angiografie te overwegen als donatie gewenst is.

Terug naar boven

De diagnostiek van hersendood bij patiënten jonger dan 4 jaar
Voor het stellen van de diagnose hersendood moet bij personen jonger dan 4 jaar langere observatie perioden in acht worden genomen. Afhankelijk van de leeftijd zijn er richtlijnen voor de observatie periodes. Voor kinderen in de leeftijd van 0 tot 2 maanden: 48 uur; bij een leeftijd van 2 tot 12 maanden: 24 uur; bij kinderen tussen de 1 en 4 jaar: een observatie periode van 12 uur. Bij kinderen jonger dan vier jaar dienen voor donatie tenminste twee iso-electrische EEG's te zijn geregistreerd. Afhankelijk van de leeftijdscategorie varieert de tijd tussen de EEG's (voor de hiervoor genoemde categorieën zijn de tussentijden respectievelijk: 24, 12 en 6 uur.

Enkele relevante regels m.b.t. orgaandonatie

• contra-indicaties voor donatie zijn: sepsis als doodsoorzaak, systemische infecties, maligniteiten (uitzondering primaire niet gemetastaseerde hersentumoren), HIV (of hoge verdenking op HIV), onbekende doodsoorzaak, onbekende identiteit.
• voor orgaan donatie komen alle leeftijden onder de 66 jaar in aanmerking
• voor donatie diverse organen gelden specifieke leeftijdscriteria (dunne darm <50 jr; nieren, longen < 60 jr; hart, pancreas < 65 jr; lever < 70jr.)

voor donatie van hartkleppen en grote arteriële vaten geld een leeftijdscriterium van 1 tot 65 jaar. Bij complexe problemen overleg met de donatie coördinator aanwezig (Mevr. A.Roerade sein:3440/toestel 2721) of met de regionale transplantatiecoördinator via Eurotransplant: tel. 071-5795795 (bij wie de donor moet worden aangemeld).

Terug naar boven

Gesprek rondom de orgaandonatie
Het gesprek rondom orgaandonatie komt in grote lijnen overeen met het gesprek rondom weefseldonatie. Bij orgaandonatie is er een aantal extra aandachtspunten. Het meedelen van overlijden en de doodsoorzaak moet expliciet aan de orde komen en door de familie begrepen worden. Pas nadat vertrouwen in de behandeling door de familie direct of indirect is aangeven en de eventuele onvrede aan de orde is geweest kan men de donatievraag bespreken. Terughoudendheid met de donatievraag moet in acht worden genomen als de familie er niet van overtuigd is dat tijdens het leven het behandelend medisch team medische fouten zou hebben begaan. Geef de familie tijd om over de donatie na te denken, bespreek de bezwaren tegen de donatie. Argumenten tegen orgaandonatie zijn van culturele aard, onvoldoende kennis over de procedure en soms is de familie verdeeld doordat de onderlinge relaties en de relatie met de overledene niet goed zijn geweest. Culturele bezwaren zijn meestal onbespreekbaar, gebrek aan informatie kan worden opgelost door informatie te geven over de procedure en relatie problemen zijn soms wel overkomelijk als je nadruk legt op consensus binnen de familie en hen alleen laat. Leg als er geen wilsbeschikking aanwezig is, de nadruk op wat de overledene zelf zou hebben gewild, vraag:hoe was zij? "Gaf zij of nam zij, dat is de vraag", een vraag die de familie moet beantwoorden. De ervaring is diegene die een diepe en liefdevolle relatie met elkaar hebben gehad vanuit een diepe emotie van overgave en weggeven het kunnen opbrengen op te beslissen om de orgaan donatie toe te staan. Respecteer de familiewaarden en normen die zichtbaar worden in het gesprek. Leg bij het geven van nadere informatie uit de zeer zorgvuldige procedure bij uitname, het de zorgvuldige behandeling van de uitgenomen organen en het respect voor de overledene nadat de organen zijn uitgenomen. Leg uit dat na de uitname van de organen de patiënt op de operatiekamer losgekoppeld zal worden van alle apparatuur en dat daar geen familie bij kan zijn; leg uit dat er wonden zullen zijn maar dat deze bedekt zullen zijn door kleding geen wonden zichtbaar zijn. Leg uit dat de ogen dicht zullen zijn en dat de patiënt opgebaard kan worden als ieder ander overledene. Vaak in de loop van het gesprek kan de arts de donatie vraag motiveren door aan te geven dat het de taak van een arts is om zich in te zetten voor patiënten niet hij of zij niet persoonlijk kent maar waarvan bekend is dat zij lijden aan een ernstige chronische ziekte die behandelt zou kunnen worden door een orgaan implantatie. Bespreek in voorkomende gevallen de extreme zorg rondom de implantatie en het hoge succes percentage. Let in iedere fase van het gesprek of de informatie die je geeft gewenst is: vaak loopt het gesprek als vanzelf als de donatie vraag gesteld is. Overdracht van kennis rondom de donatie procedure richting familie wordt bevorderd door de familie de gelegenheid te geven vragen te stellen en deze vragen zo goed mogelijk te beantwoorden. Een goed beantwoorde vraag geeft meer informatie dan een uitgebreid ongevraagd verhaal over alle aspecten van de donatieprocedure. Als toestemming voor donatie geven wordt bespreekt men in het algemeen geen obductie hoewel in uitzonderlijke medische gevallen er wel ruimte voor moet zijn. Als de familie uiteindelijk niet beslist tot het geven van een toestemming voor donatie, bespreek de obductie vraag. Meestal wordt er bij geen donatie ook geen toestemming voor obductie verleend. Motiveer de obductievraag als het van groot medisch belang is. Als de obductie wel of niet is toegestaan bespreek vervolgens wanneer en onder welke omstandigheden de beademingsapparatuur zal worden losgekoppeld. Geef naaste familieleden de tijd om naar het ziekenhuis te komen en bespreek de mogelijkheid voor de familie om bij het loskoppelen te zijn. Er zijn bijna altijd wel familieleden die erbij willen zijn. Bied aan als er geen familie bij wil zijn dat je er als arts bij zult zijn en dat je hen zal waarschuwen als het ontkoppelen zo "vredig" verloopt zodat zij er alsnog bij kunnen zijn als de laatste krachten wijken. Ga met de familieleden die bij het loskoppelen willen zijn samen naar de beademde patiënt, leg hen uit dat als iemand die overlijdt er soms bewegingen kunnen ontstaan in de armen en benen die veroorzaakt worden doordat het zuurstof gehalte in het lichaam daalt; dat dit kan gebeuren ook al de hersenen definitief afgestorven zijn (in sommige klinieken geeft men om deze bewegingen te voorkomen een spierverslapper maar doe dit nooit zonder dat de reden van dergelijke medicatie aan de familie is uitgelegd). Voorkeur heeft om de monitor systemen af te koppelen zodat het dying heart fenomeen niet zichtbaar is voor familie. Als alles in een harmonie verloopt laat de familie op dit moment alleen en zeg dat je hen alleen wilt laten met degene die aan het overlijden is. Meestal is er een verpleegkundige die erbij blijft. Soms wil de familie onder elkaar zijn zonder medisch of paramedisch personeel. Na het overlijden condoleer de familie en bespreekt enkele praktische zaken zoals het op de hoogte stellen van degene die op de hoogte gesteld gaat worden en hoe de verdere procedures zal lopen rondom het overlijden. Neem afscheid en biedt een nagesprek aan. Noteer de belangrijkste gebeurtenissen rondom het overlijden in de status.

Terug naar boven