Inleiding
Aandoening van een of meerdere lumbale of sacrale wortels,
die gepaard gaat met uitstralende pijn of sensibiliteitsstoornissen
in een door deze wortel(s) verzorgd(e) dermato(o)m(en) en/of
met motorische uitvalsverschijnselen van de door deze wortel(s)
(deels) geïnnerveerde spiergroepen. Bij alleen pijn
spreekt men van een radiculaire prikkeling; indien pijn
met motorische uitval aanwezig is van een radiculair syndroom.
Beide syndromen zijn een uiting van een radiculopathie.
Radiculaire prikkeling kan zich uiten als een constant aanwezige
pijn, optreden in het kader van een recessus lateralis stenose
of aanwezig zijn in het kader van een neurogene claudicatie.
Etiologie
Meestal is de oorzaak een degeneratief of traumatisch veranderd
bestandsdeel van het steunweefsel van de wervelkolom (H.N.P.,
facetgewricht-hypertrofie, spondylose) of epidurale processen
(haematoom, metastasen, abces). Andere oorzaken zijn: infecties,
meningitis carcinomatosa, diabetes mellitus e.a.
Klinische Beelden
Radiculopathie
Dermatomeer uitstralende pijn, vaak toenemend bij hoesten,
niezen en persen, bewegen en belasten, eventueel gepaard
met doof gevoel, tintelingen, branderige dysaesthesie of
krampen in het uitstralingsgebied. Tevens kan sprake zijn
van motorische uitvalsverschijnselen en indien de radix
bij een reflexboog betrokken is, kan reflexvermindering
plaatsvinden. M.b.t. niveaubepaling verwijzen wij naar de
leerboeken!
Neurogene claudicatie
Pijnklachten met dermatomere distributie, eventueel gepaard
gaand met motorische en/of sensibele uitvalsverschijnselen
die in rust niet aanwezig zijn en optreden na (meestal een
vaste afstand) lopen, waarna de patiënt tenminste enkele
minuten moet zitten, liggen of gesteund staan, alvorens
hij/zij een soortgelijke afstand lopen kan. Meestal treden
de klachten c.q. verschijnselen op in beide benen, maar
dit hoeft niet symmetrisch te zijn. De oorzaak is een zodanige
wervelkanaalstenose, waardoor bij lopen de vascularisatie
van de cauda tijdelijk gecompromitteerd wordt, waarschijnlijk
door veneuze stuwing. Indien de claudicatio zich aan één
of enkele wortels houdt, kan sprake zijn van een zogenaamd
laterale recessus stenose. N.B. Het onderscheid tussen neurogene
en arteriële claudicatio kan zeer lastig zijn en ook
komen zij nogal eens samen voor.
Conus/caudasyndroom
Zie protocol epidurale metastasen.
Niet-radiculaire prikkeling
Pijnklachten die ontstaan vanuit de steunweefsels van de
lumbosacrale wervelkolom, danwel vanuit het bekken, de heup
of de knie en die uitstralen in het been of in de lies,
meestal niet verder dan de knie, niet gepaard gaande met
objectieve afwijkingen bij neurologisch onderzoek. N.B.
Het onderscheid met radiculaire prikkeling of radiculaire
syndromen kan moeilijk zijn.
Analyse
De diagnose radiculaire prikkeling of syndroom is bij uitstek
een voorbeeld van een klinische diagnose. De anamnese is
essentieel; zonder verdachte anamnese (rugpijn > beenpijn
bv!), is de kans op een radiculopathie van betekenis nihil.
Aanvullend onderzoek naar een eventuele wortelcompromittering
is dan ook niet geïndiceerd. Het neurologisch onderzoek
dient met name om de tijdens de anamnese opgestelde hypothese
te falsificeren! D.w.z. bij verdenking op een radiculopathie
L5: zoek bewust naar een positieve Lasègue (niet
100% noodzakelijk voor aanwezigheid van een radiculopathie,
overigens) of het aanwezig zijn van uitvalsverschijnselen
en reflexverschillen. Het makkelijkste is de sensibiliteit
van beide voeten tegelijkertijd te testen (dan kan de patiënt
het beste verschillen voelen; hoe langer het antwoord duurt
hoe minder relevant een eventuele sensibiliteitsverandering
is, overigens!). Naast testen van de kracht letten op vorm
en beweeglijkheid van de rug, lokale drukpijn c.q. asdrukpijn
en hypertonie van de paravertebrale musculatuur. Bij verdenking
op neurogene claudiatie: vaatstatus abdomen en onderbenen
vastleggen.
Aanvullend onderzoek
E.M.G.
In die gevallen, waarbij op grond van anamnese en neurologisch
onderzoek het oorzakelijk niveau onvoldoende vast staat,
zeker als er een operatie wordt overwogen. Tevens kan een
E.M.G. soms behulpzaam zijn als er twijfel is aan de aanwezigheid
van een radiculair syndroom of als er een andere neurogene/myogene
of zelfs arthrogene aandoening wordt overwogen.
MRI/CT-LSWK
In principe alleen indien neurochirurgische interventie
wordt overwogen. Bij een klassiek verhaal, zonder verdenking
op pathologie anders dan een HNP, waarbij in eerste instantie
conservatief behandeld kan worden, is dit niet primair geïndiceerd.
X-LSWK
Ter aantoning van degeneratieve of post-traumatische veranderingen
c.q. congenitale afwijkingen (overgangswervelkolom, spondylolysis/lysthesis)
en ter uitsluiting van maligniteit (nieuwe pijnklachten
bij oudere mensen, aandoening van hogere lumbale wortels!),
discitis, e.d. Op indicatie.
Laboratoriumonderzoek
In principe niet nodig. Wel bij bv. verdenking discitis,
Kahler,etc.
X-bekken
Op indicatie.
Behandeling
Radiculaire prikkeling
Acute lumboradiculaire syndromen zonder motorische uitvalsverschijnselen
c.q. sphinterstoornissen, waarbij geen verdenking bestaat
op een maligne oorzaak: expectatief. Er is geen verschil
in effectiviteit tussen bedrust en/of FT en/of handelen
naar kunnen. Zorg voor adequate pijnstilling: bv. Diazepam
2-5 mg, 3dd1 met Naprosyne of Diclofenac en geef goede uitleg
en instructie.
Radiculair syndroom
Afhankelijk van mate van uitval, en hoe lang uitval al bestaat:
expectatief of chirurgisch. Chirurgie overwegen bij onbehandelbare
pijn, progressieve motorische uitval en kortbestaande mictiestoornissen.
Recessus lateralisstenose/kanaalstenose
Chirurgisch als patiënt beperking te ernstig vindt.
Dit is niet bij alle patiënten het geval die de polikliniek
bezoeken. Een aantal mensen wil ook primair weten wat er
speelt. Niet te makkelijk doorverwijzen naar de neurochirurg,
derhalve.
Conus en/of Caudasyndroom
Indien er sprake is van uitval van meerder sacrale wortels
en sphincterstoornissen: spoedopname en spoedafbeeldend
onderzoek. Dit is meestal een spoedindicatie voor operatieve
interventie.
|
