|
 |
|
||||||
 |
Spasticiteit |
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Botulinetoxine bij spasticiteitDLJ TavyInleiding Fysiologisch wordt spasticiteit gedefinieerd als een motorische aandoening
met verhoogde spierrekkingsreflexen en een vooral snelheidsafhankelijke
toename in spiertonus. Aangenomen wordt dat de oorzaak hiervan is een
verhoogde prikkelbaarheid van neuronale circuits in het ruggemerg, maar
de exacte pathofysiologie is nog steeds niet bekend. Het concept van
een toegenomen prikkelbaarheid van gamma neuronen is inmiddels niet
houdbaar gebleken. Recente fysiologische studies wijzen vooral in de
richting van een verminderde descenderende inhibitie met een structurele
en fysiologische reorganisatie van neuronen en interneuronen in het
ruggemerg en de hersenstam. Klinisch gezien is spasticiteit een component
van het centrale motorische syndroom. Dit syndroom omvat klinische verschijnselen
zoals parese, verminderde coördinatie, al dan niet in combinatie met
pathologische reflexpatronen en verandering in exteroceptieve reflexen.
Young (1994) verdeelt het centrale motorische syndroom onder in positieve
en negatieve verschijnselen. Positieve verschijnselen zijn, hypertonie,
dystonie maar ook contracturen en negatief zijn verlies in handigheid,
parese en vermoeibaarheid. Dit geeft gelijk aan met welke problemen
de clinicus bij de behandeling van spasticiteit geconfronteerd kan worden.
Vaak staat bij een centraal motorisch syndroom de parese op de voorgrond,
een ernstige parese zal indien deze langer bestaat therapeutisch niet
of nauwelijks te beïnvloeden zijn. Naast de uitval van motorische functie
is spasticiteit vaak een bepalende factor voor de ernst van de handicap.
De volgende factoren kunnen de quality of life van een spastische patiënt
beïnvloeden: parese, coördinatieverlies, spastische hypertonie leidend
tot contracturen, pijnlijke spasmen, chronische pijn, mechanische veranderingen
in de spier, en arthrose. Al deze factoren kunnen interferen met hygiëne,
mobiliteit en verpleegbaarheid . De spastische component is echter tot
op zekere mate therapeutisch beinvloedbaar en dit kan belangrijke verbetering
betekenen voor de patiënt. Interessesant is het concept dat de spastische
hypertonie op zich in sommige gevallen kan bijdragen aan de parese of
bewegingsstoornis. Een ernstige hypertonie in een spiergroep Therapeutische mogelijkhedenDe meest gangbare therapieën bij spasticiteit zijn: -Fysiotherapie
is belangrijk voor beïnvloeding van spiertonus en in optimale conditie
houden van spier en gewricht en ter ondersteuning van andere behandelingsmodaliteiten,
eigenlijk het fundament van elke behandeling van spasticiteit. Botuline toxine.Dit betreft een relatief nieuwe vorm van lokale farmacotherapie voor
spasticiteit. Botuline toxine of Botox is een zeer potente neuromusculaire
blokker. Dit middel wordt al langer gebruikt voor lokale spier injecties
bij dystonie en hemifaciale spasme. De toepassing bij spasticiteit is
vrij nieuw, maar veelbelovend. Multidisciplinaire benadering In het
Ziekenhuis Leyenburg worden patiënten gezien op een multidisciplinair
spreekuur voor spasticiteit. Hieraan werken mee fysiotherapeut, orthopedisch
chirurg, revalidatiearts, neurochirurg en neuroloog/neurofysioloog.
In principe wordt elke patiënt die zich aanbiedt door alle leden van
dit team eerst klinisch gezien. Vervolgens wordt een analyse verricht
met video opnames en 8 kanaals EMG en veelal aangevuld met neurofysiologisch
onderzoek zoals EMG en Motor Evoked Potentials.Aan de hand van deze
gegevens wordt een behandelingsplan opgesteld. De therapieën die in
ons ziekenhuis geboden worden zijn: fysiotherapie inclusief casting
en bracing, orthopedische correcties, intrathecale Baclofen toediening
via een pomp en lokale botuline toxine injecties. Voor sommige patiënten
is verdere therapie naast fysiotherapie niet zinnig of mogelijk. Bij
de meeste patiënten zal zinnige modulatie van de spasticiteit door één
van bovengenoemde therapieën echter wel mogelijk zijn. Botuline toxine
Botuline toxine is een eiwit produkt van de Clostridium Botulinum. Botuline
toxine is het meest potente toxine dat in de natuur voorkomt. Het toxine
geeft een blokkade van transmitter release in de neuromusculaire synaps.
Na injectie wordt het toxine gebonden aan ecto-acceptors in cholinerge
zenuwuiteinden. Vervolgens treedt internalisatie van het toxine op waarna
intracellulaire inhibitie van exocytosis plaatsvindt. Dit geeft een
blokkade van de release van synaptische Ach vesikels en een blokkade
van neuromusculaire transmissie (Simpson 1981). Deze blokkade wordt
na enkele maanden weer opgeheven als weer nieuwe nerve sprouts onstaan
uit de geblokkeerde bouton terminals en deze de functie van de synaps
weer herstellen (Molgo et al. 1981). De effecten van botuline toxine
zijn klinisch en functioneel in ieder geval volledig reversibel. Het
effect van botuline toxine op de spierfunctie is dosis afhankelijk.
Fysiologisch ontstaat er na botuline toxine injecties een denervatie
van spierweefsel, hetgeen zich klinisch uit als een tonusdaling, lichte
parese of zelfs atrofie. Mits in de spier geïnjecteerd zal botuline
toxine door diffusie zich makkelijk en snel binden aan receptoren in
de motorisch eindplaat. Het is derhalve bij injecties niet nodig exact
de eindplaat op te zoeken. Het effect van botuline toxine is na 12-24
uur reeds merkbaar, maximaal na 2-3 dagen en houdt ongeveer 2-3 maanden
aan (voor een review zie Jankovic en Hallett 1994). Aangenomen wordt
dat de tonus daling na botuline toxine injectie vooral een effect is
van perifere spierzwakte. Er zijn echter aanwijzingen dat botuline toxine
ook intraspinaal wordt opgenomen en daar tot inhibitie van motor neuronen
kan leiden. Bij zeer hoge dosering is bij katten ook een modulatie van
centrale motorische neuronen in de hersenstam gevonden (Moreno-Lopez
et al. 1997). Ook is nog mogelijk dat botuline toxine een effect heeft
op spierspoel afferenten of andere sensore afferenten en zo bijdraagt
aan een demping van de tonische rekreflex. Interessant is dat injectie
van botuline toxine bij spastische katten de lengtegroei gunstig beïnvloedt
waarschijnlijk omdat door tonusdaling in de beenspieren minder spanning
op de groeischijven ontstaat. Commercieel is botuline toxine in nauwkeurig
afgepaste doseringen verkrijgbaar. Voor de dosering worden mouse umits
(IU) gebruikt, waarbij 1 IU overeenkomt met de LD50 van 18-20 grams
Swiss-Webster muizen. 1 IU bevat ongeveer 0.4-0.5 nanogram toxine. Bij
de behandeling van dystonie wordt gedoseerd tot 3 IU/kg. Voor apen is
gebleken dat de lethale dosis 38-40 IU/kg bedraagt, hetgeen zou betekenen
2800-3000 IU voor een volwassen mens (Herrero et al. 1967). Voordelen
lokale injectie botuline toxine bij spasticiteit Potentiële praktische
en klinische voordelen van injectie therapie met Botox bij spasticiteit
zijn: -poliklinische toediening zonder narcose -de injecties zijn snel
te geven -eenvoudige techniek -lokaal en dosis afhankelijk effect -selectief
effect op behandelde spieren -ontbrekende of minimale systemische effecten
-relatief lang therapeutisch effect na 1 injectie -effecten zijn volledig
reversibel -Botuline toxine kan in combinatie met andere therapieën
worden gegeven. Doelstellingen bij de therapie van spasticiteit kunnen
zijn: verbetering van houding, verpleegbaarheid en hygiëne, vermindering
van pijn, voorkomen en verminderen van contracturen in het meest gunstige
geval een verbetering in motorische functie. Indien het klinische probleem
terug te voeren is tot spasticiteit van een beperkt aantal spieren dan
kan voor alle bovengenoemde therapeutische doelstellingen botuline toxine
goede resultaten geven. Ervaring met botuline toxine in de literatuur
Er is minder klinische ervaring met Botox injecties bij spasticiteit
dan voor de therapie van dystonie. In Nederland wordt deze vorm van
behandeling nog maar pas in enkele centra toegepast. De redenen hiervoor
zijn waarschijnlijk dat de indicatiestelling en dosering moeilijker
is dan bij dystonie en dat de benodigde dosis hoger is. Ook zijn de
resultaten subtieler en wellicht wat minder aansprekend dan bij de behandeling
van bijvoorbeeld hemifacialis of blepharospasme. In de laatste jaren
zijn er echter een groot aantal studies over botuline toxine bij spasticiteit
verschenen. Uit een aantal open label of dubbel blind placebo gecontroleerde
studies blijkt dat botuline toxine goede resultaten geeft bij kinderen
met cerebral palsy en bij volwassenen met spasticiteit gebonden aan
1 extremiteit. Dunne et al. (1995) onderzochten in een dubbel-blinde
studie 13 patiënten met een flexorspasme van de elleboog en pols, waarbij
na botuline toxine in 85% van de gevallen een gunstig effect optrad
in de zin van een verbeterde houding of functie van de extremiteit.
Simpson et al. (1996) verrichtten een vrij grote dubbel blinde studie
bij 39 patiënten met een post stroke spasticiteit van de arm. Hierbij
werden standaard drie spieren ingespoten: biceps brachii, flexor carpi
radialis en ulnaris. De behandelde patiënten hadden bij 2,4 en 6 weken
na de injectie een significant zij het enigszins beperkt effect met
een afname in pols en elleboog flexor tonus. De groep met de hoogste
dosering Botox, te weten,300 IU, had het beste en het langste resultaat.
Snow et al. behandelden 10 patiënten met ernstige paraparese door multipele
sclerose (MS) in een randomized crossover design. Een dosis van 400
IU Botox in de heupadductoren gaf een significante verbetering in spasticiteit-
en ADL- score bij 6 weken post-injectie. Een belangrijke toepassing
lijkt botuline toxine bij kinderen met cerebral palsy, congenitale spastische
diplegie. Cosgrove (1994) selecteerde 26 kinderen met cerebral palsy
en hypertonie van de kuitspieren of hamstrings. Kinderen die een equinus
tijdens de gang cyclus hadden kregen de kuitspieren geïnjecteerd en
bij kinderen met toegenomen knieflexie werden de hamstrings behandeld.
Zij doseerden hoog tot 250 IU Dysport (een Engelse variant van Botox.
Deze groep uit Belfast vond een maximaal gunstig effect op de tonus
bij 2 weken aanhoudend tot 6 weken en dan geleidelijk aan afnemend na
4-5 maanden. Behalve een afname in tonus was er bij 14 kinderen een
sterke functieverbetering van het lopen en bij 10 een matige verbetering
in de ADL. Dus door bepaalde spiergroepen te verlammen ontstond bij
deze kinderen met een centraal gestoord looppatroon een evidente verbetering
in motoriek met een winst in algehele functie. Ondanks de hoge dosering
zagen zij geen systemische bijwerkingen. Interessant is verder dat zij
het beste resultaat boekten bij kinderen tot 6 jaar, hierna liep de
duur van het effect geleidelijk aan terug, mogelijk hebben oudere kinderen
al te veel myogene contracturen. Een nadeel van de meeste studies tot
op heden is dat ze vrij klein zijn, maar ook erg gestandaardiseerd zodat
gunstige effecten van wellicht meer gerichte therapie niet worden gevonden.
Uit deze studies blijkt dat bij diverse vormen van spasticiteit met
Botox een grote winst in functie, mobiliteit of verpleegbaarheid te
boeken valt. Het betreft dan vooral relatief focale vormen van hypertonie.
Een dergelijke therapie dient gericht te gebeuren, na een grondige klinische
en fysiologische analyse van patiënten, waarbij het biodynamische patroon
van spasticiteit goed in kaart is gebracht en met enige zekerheid het
effect van lokale remming van enkele spieren op het hele ziektebeeld
kan worden voorspeld. Er mag geen sprake zijn van ernstige mechanische
gefixeerde contracturen. Gunstige resultaten voor het bewegingspatroon
zijn te verwachtten als aanwezige spieractiviteit in antagonistische
spiergroepen door EMG of bewegingsanalyse is gedocumenteerd. Zeer interessant
is dat er een groep van patiënten blijkt te zijn bij wie door de tonus
van een spastische antagonistische spier te remmen, de functie van de
niet- of licht paretische agonist, en zo ook functie van arm, hand of
het looppatroon verbeterd kan worden. Nadelen botuline toxine Gebleken
is dat bij spasticiteit veel hogere dosis botuline toxine nodig zijn
dan bij de behandeling van focale dystonie. Dit heeft als nadeel dat
de therapie vrij duur kan worden, bovendien geeft herhaalde toediening
van hoge doses botuline toxine een kans op vorming van antilichamen
tegen het toxine met een afname van effect. Ook zal bij spasticiteit
de maximale veilige dosis botuline toxine al snel bereikt worden zodat
vooral focale vormen van spasticiteit waarbij slechte enkele spiergroepen
behandeld worden in aanmerking komt voor deze therapie. Meestal wordt
voor een volwassene als een maximale veilige dosis 400 - 600 IE Botox
aangegeven. Deze dosering zal bij de behandeling van spasticiteit al
gauw benaderd worden. Cosgrove (1994) gaat hier bij de behandeling van
kinderen frequent overheen en steeds meer auteurs melden hogere dosis
tot 600-800 IU of 8-10 IU/kg Botox bij volwassenen voor behandeling
in beenspieren. Ervaring in het Ziekenhuis Leyenburg Sinds 1 jaar wordt
in onze kliniek botuline toxine bij de therapie van spasticiteit gebruikt.
Inmiddels hebben wij 11 patiënten behandeld van uiteenlopende leeftijd
(6-66 jaar) en verschillende aetiologie (MS, Post-CVA, Cerebral Palsy).
Aan de hand van de kliniek en de video wordt een plan opgesteld voor
de te injecteren spieren. Richtlijnen voor de dosering per spier zijn
uit de literatuur enigszins voorhanden. De dosering is evenredig aan
de omvang van de te injecteren spier. Injecties worden altijd onder
EMG controle verricht, om zeker te zijn dat niet alleen in spierweefsel
maar ook in de juiste spier wordt gespoten. Voor injectie in onderam
of handspieren spieren waarbij het om selectief inspuiten gaat van individuele
fascikels van vingerbuigers of strekkers is EMG lokalisatie, veelal
via elektrische stimulatie van de target spier via de EMG naald, onontbeerlijk
om een goed effect te krijgen en ook om geen ongewenst effect in antagonisten
of wel goed functionerende spieren te krijgen. Het effect van de injecties
wordt klinisch en via een video bewegingsanalyse beoordeeld. In 5 gevallen
werden armspieren behandeld en bij 6 patiënten weren beenspieren geïnjecteerd.
De gemiddelde dosis was 81 IU Botox voor de arm en 244 IU Botox voor
de benen. Bij 3 patiënten werd tot 10 IU/kg gedoseerd. Systemische bijwerkingen
werden niet gezien. Een gunstig effect op mobiliteit, functie of ADL
werd gezien bij 7 van de 11 patiënten. Hierbij moet worden aangetekend
dat bij 3 van de 4 patiënten met een negatief resultaat het spasticiteit
in de benen betrof die wij met onze huidige ervaring hoger zouden doseren.
Een aantal patiënten wordt elke 3-4 maanden opnieuw geïnjecteerd met
nog steeds gunstig resultaat. In 2 gevallen had Botox therapie een diagnostische
functie in het beoordelen van spieren die in aanmerking zouden kunnen
komen voor operatieve verlenging of transpositie. ConclusieGezien de eenvoud van toediening en de mogelijkheden tot langdurige en selectieve beïnvloeding van spiertonus zal botuline toxine een belangrijke plaats gaan krijgen bij de therapie van spasticiteit (Botulinum symposium 1997) LITERATUUR -Cosgrove AP, Corry IS, Graham HK. Botulinum Toxin
in the management of the lower limb in cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol 1994;36:379-385.
|
|
||||||
|
|
||||||||
kan
de resterende functie van antagonistische spieren remmen; direct mechanisch
of via reciproke inhibitie. Spasticiteit is een syndroom en de klinische
manifestatie is variabel en afhankelijk van de aetiologie, lokalisatie
en de duur van de aandoening. Steeds meer wordt dan ook gekozen voor
een multidisciplinaire benadering van spastische patiënten. Er is niet
één standaard behandeling en spasticiteit kan ook niet door één discipline
afzonderlijk worden behandeld. Er zijn diverse benaderingen mogelijk
en veelal zullen verschillende therapieën moeten worden gecombineerd
om tot een optimaal resultaat te komen.
auteurs
is hier algehele narcose bij nodig. Wij hebben in het Leyenburg geen
ervaring met deze toch wat destructieve methode, maar zien er eigenlijk
weinig of geen indicaties voor, gezien de enigszins onvoorspelbare irreversibel
effecten. Complicaties zijn chronische pijn, dysesthesieen, reflex dystrofie
en al dan niet verergering van spasticiteit. -Intrathecale toediening
van Baclofen. Via een intrathecale pomp kan elektronisch een dosering
worden getitreerd die bij spinale maar ook ernstige vormen van gegeneraliseerde
spasticiteit op cerebrale basis aanzienlijke verlichting kan geven van
spasmen. Deze vorm van therapie is vooral geschikt voor patiënten met
een paraplegie of tetraplegie die niet meer kunnen staan en waarbij
het tonusverlies niet nadelig is, maar waarbij wel winst wordt gehaald
door een afname van pijnlijke spasmen en een verbetering in verzorging
en hygiëne. Een nadeel is dat sommige vormen van spasticiteit geheel
niet reageren op baclofen. Andere neurochirurgische methodes zoals rhizotomie
zijn complex en alleen toe te passen in zeer gespecialiseerde centra.
